术后放疗(PORT)在胸腺瘤治疗中的价值

 胸腺肿瘤是少见的上皮源性肿瘤，好发于前纵膈，发病率低，SEER数据库统计其发病率为0.15/10万，占所有恶性肿瘤的0.2~1.5%。

手术切除是胸腺肿瘤主要的根治性治疗方式，若无手术禁忌，均应当争取根治性手术治疗，是否完整切除直接影响预后，但由于纵膈位于胸廓的中央，两侧胸膜腔之间，上启胸腔入口，下达膈肌，腔内空间狭小，重要的脏器众多，肿瘤病灶多在发生、发展过程中不可避免地会对邻近器官造成压迫和侵犯，影响手术的根治程度。而放射治疗在胸腺肿瘤的治疗中仍起着重要的作用，尤其对于巨大浸润性胸腺肿瘤来说，减瘤手术后进行术后放疗(PORT)有利于疾病的局部控制。那么究竟哪些患者能从PORT中获益呢？既往小样本研究众说纷纭，加之放疗相关定义没有统一标准，结果并不一致。

最新一项基于美国国家癌症数据库(NCDB，NationalCancerDataBase)2017年美国科罗拉多癌症中心的回顾性研究却给了我们与以往结果不同的肯定答案。该文章最终发表于胸部肿瘤顶级期刊JournalofThoracicOncology上。

多中心随机对照试验的结果象征着最高级的临床依据，是各国制定治疗指南的基础及数据来源。但由于胸腺肿瘤发生率极低，目前的情势下进行该癌种的大样本随机对照试验几乎是不可能的，因此只有通过对既往治疗的病例进行回顾性研究，以期从纷繁复杂的原始数据中发现未来治疗方向的蛛丝马迹。在这一背景之下，科罗拉多癌症中心的这项研究就显得及时而弥足珍贵。

这项研究自2004年至2012年，排除了未行手术或进行术前放化疗的胸腺肿瘤患者，最终共入组4056例胸腺肿瘤患者，其中胸腺瘤3031例，胸腺癌1025例，49%的患者进行了PORT治疗，是迄今为止胸腺肿瘤研究领域中样本量最大的研究，并且相比于以往的回顾性研究，随访时间更长，生存数据更完整，放疗采用三维适形或调强的照射方式，更加贴近当前的临床实际，使得研究结果更具有临床指导意义。

首先，这一研究确定了完整手术在胸腺肿瘤中的基石地位，相比肿瘤能够完整切除(R0切除)的患者，不完整切除(R1或R2切除)的患者死亡风险增加了两倍。其次，这一研究确立了术后放疗在胸腺肿瘤治疗中的地位，采用PORT治疗降低了胸腺瘤患者死亡风险28%，胸腺癌患者死亡风险下降21%，极大地延长了胸腺肿瘤患者的生存时间。然而化疗却增加了这部分人群死亡风险，虽然风险比值（HR）只有1.32，但P值却小于0.05。再次，这一研究也对胸腺肿瘤PORT的获益人群进行了甄别，WHO病理分型A型和B型患者、Masaoka-Koga分期IIB期和III期以及手术切缘阳性的胸腺肿瘤患者最能从PORT中获得生存益处，其死亡风险分别能够下降63%(A型)、25%(B型)、39%(IIB期)、31%(III期)和47%(切缘阳性)，但是完整切除的I期和IIA期胸腺肿瘤患者却未从PORT中获益。

最后为了让这一研究结果显得更加有说服力，作者进行了倾向性评分匹配的统计研究。临床研究中，在受试对象的变量较多和受试手段偏差较大时，常常使用这一研究方法。通过倾向性评分匹配，PORT的作用得以确认，胸腺瘤患者进行PORT后死亡风险下降36%，胸腺癌患者死亡风险下降27%。

这一研究结果发表后，迅速得到了其他科学家的广泛关注及一致肯定，成为2017年以来有关胸腺肿瘤的研究中被引用频次最高的文章。2018年最新的NCCN胸腺肿瘤治疗中对于I期完整切除的胸腺肿瘤不建议术后辅助放疗，对于肿瘤不能获得完整切除的患者强烈推荐进行PORT治疗。

作者在文章的最后也对这一研究的缺陷进行了阐述，首先，即使是样本量超过4000例的回顾性研究，选择偏倚对结果的影响是无法规避和严格控制的；第二，文章的研究终点只纳入了总生存时间(OS)，却没有无病生存时间(DFS)、局部控制及失败模式这些更能凸显放射治疗效果的观察指标，不得不说是一种缺憾；第三，该研究没有对胸腺肿瘤PORT的具体参数，例如照射范围、照射剂量进行仔细描述。

俗话说“甘瓜苦蒂”，作者用近似大数据的研究方式对4056例数据参差不齐的胸腺肿瘤患者进行了回顾性分析，却得出了对临床治疗选择有较高的参考价值的结果，进一步确定了PORT在胸腺肿瘤治疗中的地位。