掌握冠状动脉痉挛综合征的诊断流程

冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，根据发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异，可表现为不同的临床类型，包括典型变异型心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，这些统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。临床上用于诊断CASS的辅助检查主要包括以下几种：

一、心电图或动态心电图

记录发作时心电图是诊断CASS的重要依据，在不能捕捉到发作心电图时应进行24～48h的动态（12导联）心电图记录。但即使在急性期记录48h长程心电图，能捕捉到发作的概率仅为20%～30%。

CASS发作时的心电图表现：

变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸（T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常。持续不缓解者可发展为AMI。非典型冠状动脉痉挛性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置。

无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常。

二、心电图运动试验

疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。

CASS患者心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后（11点以后）不易诱发。且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。

三、联合负荷试验诊断方案

核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。

若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。但目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。

四、非创伤性激发试验

CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管特异性较高，但因敏感性太低难以满足诊断要求。

近年来发现，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。

1、过度换气与冷加压试验联合

在12导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。

试验中出现典型胸痛、心电图ST段移位≥0.1mV或超声心动图显示新出现的室壁运动异常，均可判定为阳性。超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断CASS的敏感性、特异性和诊断精确性分别为91%、90%和91%。

2、过度换气与运动试验联合

在造影显示冠状动脉固定狭窄＞75%的CASS患者中，过度换气与运动试验联合的敏感性为84%，而在狭窄程度＜50%的CASS患者中则为63%，特异性均接近100%。

五、创伤性药物激发试验

创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS的患者，可以大大提高CASS的检出率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CASS。

目前国外临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对较低，因而应用更加广泛。

1、麦角新碱激发试验

①对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变。

②经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的麦角新碱20～50μg，先慢后快，平均速度10μg/min，2～5min内注射完毕，注射过程中严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影。

③若未能诱发冠状动脉痉挛则在5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉。

④发生冠状动脉痉挛患者应在完成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油200μg以尽快缓解冠状动脉痉挛，必要时重复使用。

⑤试验结束前即使未诱发冠状动脉痉挛，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200μg，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的冠状动脉痉挛。

2、乙酰胆碱激发试验

①对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变。

②经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10μg、30μg和60μg，每次剂量均在15s内注射完毕，间隔3min。

③若冠状动脉造影显示局限性或节段性冠状动脉痉挛，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱。

④若3min内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200μg直至解除冠状动脉痉挛;间隔5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉。

⑤试验结束前即使未诱发冠状动脉痉挛，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200μg以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的冠状动脉痉挛。

3、诊断标准

冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉挛，使血管狭窄程度达到90%以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。