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肺大疱患者,如何机械通气?

2018-08-13 来源:淮南新华医疗集团  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:有一部分压力消耗在克服气道阻力上(P1)。而对于慢阻肺患者,气道阻力往往较高,因此其实气道峰压大部分消耗在克服气道阻力上,实际传导至肺泡的压力也就是平台压其实没那么高。
对于慢阻肺合并肺大疱患者,不敢上无创或有创正压通气,担心正压通气“吹破”肺大疱导致气胸。但是不上正压通气,患者严重的II型呼吸衰竭又无法纠正,病情无法得到缓解。其实肺大疱不是正压通气的绝对禁忌症,正压通气支持该上还是得上。
 
1.气道高压(峰压)不是导致肺大疱破裂的直接原因
 
由呼吸力学运动方程:“PIP=FlowxR+VT/C+PEEPtotal”,(下图Paw为峰压,P1+P3为肺泡压)可以看出气道峰压的构成除了肺泡内压之外,有一部分压力消耗在克服气道阻力上(P1)。而对于慢阻肺患者,气道阻力往往较高,因此其实气道峰压大部分消耗在克服气道阻力上,实际传导至肺泡的压力也就是平台压其实没那么高。
 
2.肺泡高压(平台压)不是导致肺大疱破裂的直接原因
 
很多人觉得肺泡高压(高平台压)就必然导致肺大疱破裂。其实,真正导致气压伤的原因是跨肺压(肺泡压-胸腔内压)或切变力过大导致肺泡的过度扩张或变形引起的。跨肺压和切变力增大是肺大疱破裂发生气压伤的直接和根本原因。患者若平缓用力呼吸,肺泡压、胸腔内压都升高,跨肺压不会很大;吸呼气导致的肺泡周期性扩张和回缩程度小,切变力也不大,不容易发生气压伤。但呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大,以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的切变力。
 
3.如何实施正压通气
 
现在临床中很多医师怕“吹破”肺大疱,而一味的使用小潮气量或小压力,以为这样能降低肺大疱破裂的风险,其实恰恰相反,盲目使用小VT或低压力,容易导致无法满足患者通气或因压力不足以克服阻力,而导致人机对抗或患者呼吸增强、增快不能缓解或进一步加重,进而跨肺压和切变力显著增加而更容易导致气压伤。因此建议:
 
1)肺大疱患者可以适当应用正压通气;
 
2)推荐使用压力目标型通气模式(人机同步性较好),若使用容控推荐使用递减波,可使吸气流量缓慢降低,平台压分布更均匀,跨肺压和切变力减少;
 
3)在维持呼吸平稳的基础上,尽可能选择低压力、小VT通气;有条件者可进行跨肺压监测,使跨肺压小于15-25cmH2O;
 
4)保持良好的人机配合,避免过强的自主呼吸,必要时可适当应用镇静剂抑制过强的自主呼吸,增加人机协调性,降低跨肺压和切变力。
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