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体外循环辅助下难治性胸部肿瘤的外科治疗

2018-04-04 来源:杨鹏心胸外大夫、珠医心胸外病区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对于侵犯到心脏或周围大血管的胸部肿瘤,人们往往惧于其术后的并发症及死亡率而放弃手术。但近年来借助体外循环技术
【摘要】背景与目的回顾性总结体外循环辅助下累及心脏或大血管的难治性胸部肿瘤外科治疗体会。方法总结我院2008年1月-2017年5月实施的体外循环下外科手术切除累及心脏或大血管的11例胸部肿瘤患者,分析所有患者的一般情况、临床特征、治疗方法、术后住院时间、并发症及随访结果。结果11例患者均在体外循环辅助下手术。肿瘤全部切除者8例,大部分切除者3例,其中1例先行左房内转移性肺平滑肌肉瘤切除,再行右肺中下叶切除术;1例经胸骨正中切口行左肺中央型肺癌切除术;2例同时行肺动脉修补术,3例同时行部分心包切除术,3例同时行肺楔形切除术。所有患者术后症状均得到有效缓解。无院内及术后30天死亡率。3例术后出现肺部感染,于抗生素治疗后恢复。1例淋巴瘤术后6个月复发,1年后死亡;1例心包内纤维肉瘤患者于术后13个月局部复发伴广泛转移,15个月死亡,1例肺平滑肌肉瘤患者于术后15个月发现局部复发灶,予以化疗后缓解。其余8例患者均存活,且计算机断层扫描(computedtomography,CT)检查均未发现明显复发及远处转移。结论对于累及心脏或大血管的难治性胸部肿瘤可以实施体外循环辅助下的外科手术治疗,可以提高难治性胸部肿瘤的手术切除率,有效缓解对呼吸、循环功能的影响,明显延长此类患者的生存期。

【关键词】胸部肿瘤;体外循环;外科治疗
 
对于侵犯到心脏或周围大血管的胸部肿瘤,人们往往惧于其术后的并发症及死亡率而放弃手术。但近年来借助体外循环技术,一些复杂的胸部肿瘤可以得到根治性的切除,从而改善了这类患者的生存质量,甚至延长了生存期。本文总结我院2008年1月-2017年5月收治的体外循环下切除难治性胸部肿瘤11例,总结分析如下。

临床资料
 
本文回顾性总结2008年1月-2017年5月在我院实施的体外循环下外科手术切除累及心脏或大血管的11例胸部肿瘤患者资料,包括所有患者的一般情况、临床特征、治疗方法、术后住院时间、术后并发症(术后2天内凝血功能、血常规、血气分析、肾功能指标监测)及术后至今的随访结果。
 
本组患者中,男性7例,女性4例;年龄30岁-61岁(中位年龄52岁),病史1个月-10个月,临床症状:2例为刺激性咳嗽,其余9例为不同程度的胸闷气促,均无明显肌无力症状。查体:4例有患侧呼吸音减低,其中2例伴患侧哮鸣音,其余无明显阳性体征。所有患者术前均经过详细的病史询问、体格检查、实验室检查、肝胆胰脾肾多普勒彩超检查、心脏彩超检查、肺功能测定及胸部增强三维计算机断层扫描(computedtomography,CT)检查。该组患者根据胸部增强三维CT及心脏彩超表现均有不同程度的侵犯纵隔大血管或心脏,根据影像学表现考虑左侧中央型肺癌1例,右肺下叶恶性肿瘤侵及左房1例,前上纵隔占位5例,左上纵隔占位2例,左下纵隔占位1例,中纵隔占位2例。其中1例入院后第2日突发休克,予气管插管呼吸机辅助通气,血管活性药物持续泵入维持,后因肺部感染,呼吸道管理不佳予以气管切开呼吸机辅助通气,肺部感染得以控制、生命体征基本稳定后行体外循环下胸内肿瘤切除术,其余10例患者术前相关检查无远处转移依据,无绝对手术禁忌症。
 
手术方法:均采用经胸骨正中切口进胸体外循环下进行,肝素化(3mg/kg)后,根据肿瘤位置、与纵隔血管侵犯粘连情况选取主动脉或股动脉插管,上下腔静脉或腔房管插管建立体外循环心肺转流(cardiopulmonarybypass,CPB),过程中采用亚低温控制(32°C-35°C)。使用索林C5型人工心肺机,进口膜肺(Medos公司,德国),管路内预充肝素1mg/kg,流量50mL-80mL/(kg?min),以ACTII型测定仪(Medtronic公司,美国)监测ACT,转流中维持ACT>480s。所有患者均经胸骨正中切口,暴露肿瘤,分离肿瘤与心脏、大血管及气管间粘连,完全或部分切除肿瘤。11例患者中肿瘤全部切除者8例,大部分切除者3例,其中1例切开左房摘除左房内转移性肺平滑肌肉瘤,再行右肺中下叶切除术;2例同时行肺动脉修补术,3例同时行部分心包切除术,4例同时行肺楔形切除术。所有患者尽可能保证肿瘤切除彻底,包括切除全部肿瘤组织、肿瘤周围脂肪组织、累及的纵隔胸膜、肺、心包等。停机后按1.0-1.5:1鱼精蛋白中和体内肝素。复查及随访:嘱患者术后1个月复查胸部X线片;无异常者术后每3个月-6个月复查一次胸部X线片或胸部CT;术后2年后改为每年复查一次胸部CT。3例异地患者主要以电话随访、当地医院检查的方式进行随访。
 
 
11例患者中左肺鳞癌累及肺动脉主干1例,右下肺平滑肌肉瘤累及左心房1例,引起左房堵塞致循环不稳定(图1-图3),心包腔内纤维肉瘤1例,侵袭性纤维瘤1例(图4);胸腺瘤4例,呈侵袭性生长,其中2例累及心包及主肺动脉,1例累及升主动脉及无名静脉,胸腺癌2例,累及主肺动脉;淋巴瘤1例。所有患者手术顺利,平均CPB时间99.4min(65min-154min),术后平均重症加强护理病房(intensivecareunit,ICU)监护时间4.3d(1d-10d),术后平均住院时间22d(14d-29d)。所有患者术后症状均得到有效缓解。无院内及术后30天死亡率。3例术后出现肺部感染,于抗生素治疗后恢复,均未出现需要再次气管插管或气管切开的呼吸功能不全。所有患者术后早期均有凝血指标延长,但术后1天均恢复,未出现需要二次开胸止血的病例。9例患者术后肾功能指标监测正常。术后2例大部分切除患者及侵袭性纤维瘤患者行瘤区放疗。术后随访5个月-94个月,1例心包内纤维肉瘤患者于术后13个月局部复发伴广泛转移,15个月死亡,1例肺平滑肌肉瘤患者于术后15个月发现局部孤立病灶,按GP方案(吉西他滨+顺铂方案)同步放化疗2周期后复查胸部CT提示病灶吸收。其余8例患者均存活,且CT检查均未发现明显复发及远处转移。
 
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