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左上肺高密度黏液栓并中心性支气管扩张

2018-03-20 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:最终诊断:变应性支气管肺曲霉病(ABPA)。给予泼尼松30mg/d口服,1个月后复查血嗜酸粒细胞计数为0.01×109/L(占0.1%),血清总IgE仍>2500IU/ml
患者男,40岁,主因"发现肺部阴影1周"于2017年4月6日入院。患者1周前单位体检时X线胸片发现左上肺阴影,无发热、咳嗽、喘息、咯血、胸痛、盗汗等。于我院门诊查胸部CT示左肺固有上叶中心性支气管扩张,舌段可见柱状高密度影(图1,图2,图3,图4)。既往哮喘病史10年,每年秋季和感冒后喘息发作,未规律用药。体检:皮肤黏膜无皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹部未见异常。初步诊断:肺部阴影原因待查;支气管哮喘
 
辅助检查:外周血白细胞计数7.5×109/L,嗜酸粒细胞0.82×109/L(占10.9%)。尿常规正常,大便虫卵阴性。ESR为10mm/1h。血清免疫球蛋白E(IgE)>2500IU/ml(正常参考值0~100IU/ml),烟曲霉特异性IgE为14.8kUA/L(正常参考值0~0.35kUA/L)。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阴性。结核菌T细胞斑点试验、1,3-β-D-葡聚糖和曲霉半乳甘露聚糖抗原均正常。血清肿瘤标志物均正常。肺功能示可逆性气流阻塞。支气管镜检查左上叶舌段支气管腔内可见黄色黏稠分泌物堵塞管腔,经负压吸引无法清除(图5)。行左固有上叶和舌段分嵴处黏膜活检,病理可见大量嗜酸粒细胞浸润。
 
最终诊断:变应性支气管肺曲霉病(ABPA)。给予泼尼松30mg/d口服,1个月后复查血嗜酸粒细胞计数为0.01×109/L(占0.1%),血清总IgE仍>2500IU/ml,胸部CT示左肺上叶舌段高密度黏液栓明显消失,遗留中心性支气管扩张(图6)。
 
图1~42017年3月29日胸部CT平扫肺窗(图1,2)显示左肺固有上叶可见静脉曲张样支气管扩张,舌段可见柱状高密度影,远端分叉,与舌段支气管走行一致,呈牙膏征和指套征;纵隔窗(图3,4)白色箭头所示左肺上叶高密度黏液栓CT值为106HU,高于黑色箭头所示的脊柱旁肌肉密度(56HU)
 
图5支气管镜检查,黑色箭头所示为左上叶舌段支气管内黄色黏稠分泌物堵塞管腔
 
图62017年5月19日胸部CT平扫肺窗显示左肺上叶高密度黏液栓明显消失,遗留中心性支气管扩张
 
讨论
 
ABPA是机体对吸入到气道内的曲霉发生变态反应,继而引起支气管、肺部损害的临床少见疾病,临床常因难以控制的哮喘而就诊[1]。而本例患者以无症状体检发现肺部阴影为就诊主要原因,其支气管哮喘只是作为既往史被提供,且在未治疗情况下,哮喘表现还很轻微,这是不同于常见ABPA患者最主要的特点。但本例患者的肺部影像学仍具有特征性表现:(1)左肺上叶舌段的高密度阴影主轴指向肺门,且与支气管走行一致,CT值为106HU,因此该肺部阴影为支气管内高密度黏液栓,随后进行的支气管镜检查也证实了我们的判断。(2)与常见的外周性支气管扩张不同,左肺固有上叶的支气管扩张,发生于从肺门到胸壁之间的内1/2区域,属于中心性支气管扩张。
 
分泌物或黏液栓在正常或扩张的气道内积聚,即黏液嵌塞,是ABPA的常见影像,表现为自肺门向外周延伸的管状或树枝状高密度影,胸部CT上表现为牙膏征、指套征[2]。
 
ABPA的黏液栓多为低密度影(CT值约为20~40HU),但20%以上的ABPA表现为高密度黏液影(high-attenuationmucus,HAM),定义为支气管腔内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的密度(图3),其CT值可高达70HU以上,机制可能与曲霉菌丝生长导致黏液变稠以及钙盐、金属离子(铁和锰)的沉积有关[3]。研究结果显示,在其他疾病所致的支气管扩张、支气管肿瘤、支气管异物等疾病中均可出现低密度的黏液栓,但很少出现高密度黏液栓[2]。因此,高密度黏液栓已成为ABPA具有诊断意义的特征性影像[4]。
 
支气管内黏液栓经自行或治疗后咳出,可能会在相应部位遗留有支气管扩张的印戒征或轨道征表现(图6)。既往根据患者影像学是否存在中心性支气管扩张,可将ABPA分为ABPA血清型(ABPA-S)和ABPA中心性支扩型(ABPA-CB),因此,中心性支气管扩张也是ABPA的重要影像特征之一[5]。近年来ABPA专家组新提出了伴有高密度黏液栓型ABPA(ABPA-HAM)的影像学分型,这部分患者血嗜酸粒细胞、总IgE、曲霉特异性IgE水平更高,而且更容易复发[6]。关于ABPA支气管扩张和高密度黏液栓的关系,是先有支扩后发生了黏液潴留,还是先有密实的黏液栓后把支气管"撑"得扩张了,目前尚不清楚。
 
总之,高密度黏液栓和中心性支气管扩张,是ABPA的特征性表现。了解并掌握该影像,有助于我们缩小鉴别诊断,临床少走弯路。
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