漏斗胸手术目前还在用的几种主要术式

 

1944年Nissen开始尝试胸骨翻转法治疗漏斗胸，1954年Judet所改良的胸骨翻转术式为当前胸骨翻转术的基本术式。但Judet所改良的胸骨翻转术式切断肋软骨的同时，连同肋间肌、肋间血管神经、腹直肌等一并切断，因此可能发生明显的并发症如整复后的胸骨缺血性坏死、感染、纤维化、瘢痕挛缩，从而导致畸形复发。因此，1957年Sheer采用了带腹直肌蒂胸骨翻转术，将双侧变形的肋软骨切除，结扎胸廓内动静脉，横断肋骨，将胸骨板带已切断的胸廓内动静脉及腹直肌蒂作180°翻转，原位缝合固定。之后各种保留胸廓内动脉的改良术式逐渐涌现[14]。但总体上由于胸骨翻转术操作复杂、手术时间长、创伤大、易损伤胸廓内动脉、出血较多等[15]，同时随着漏斗胸微创手术的发展，该术式已基本上被停用[16]。

 

 

又称Ravitch手术，由Ravitch于1949年首先报告，传统术式是切除整段畸形肋软骨，同时刮除其骨膜并分离肋间束和胸骨后间隙，使胸骨除与胸骨柄相连外，整个畸形的胸骨体均处于游离状态，在胸骨楔形切骨后使其抬高，并用粗丝线缝合使胸骨固定于抬高后的位置。半个世纪以来，很多学者在畸形肋软骨及其骨膜的处理和胸骨切骨及内固定方式等方面对传统术式进行了诸多改良。Fonkalsrud等[17]提倡作限制性肋软骨切除，仅切除2cm肋软骨且不多于4对，强调仔细缝合软骨膜是术后肋软骨再生的必要条件。胡廷泽[18]提倡将切开的软骨膜管套状缝合修复，以促进术后肋软骨的再生。同时，各种类型的内固定方法，如海鸥翼状、弓形等不同形状的单根或双根支杆以及克氏钢针的不同放置方法均被报告效果良好。关于内固定的取出时间，国外一般推荐为6个月后[2，19]，国内学者意见不一，为6个月~2年不等。但术后胸廓狭窄影响胸廓重塑，从而造成术后胸廓发育畸形，故仍需要对术式行进一步研究和改进。Ravitch术及其改良术式在Nuss术出现之前，被全球广泛应用于各种年龄段及各种类型的漏斗胸患者，被认为是标准术式。然而现在随着Nuss术的发展，该术式仅在少数单位应用，或用于Nuss术后复发患者[18]。

 

根据患儿的胸廓大小选择合适长度的钢板并调整弯曲度，然后在胸骨凹陷最低点的同一水平处两侧胸壁腋前和腋后线之间各行约2.5cm横切口，人工气胸后从右侧入路在胸腔镜直视下穿入导引钢板插至对侧，再牵拉引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方到达右侧，将钢板翻转180°，使胸骨和前胸壁突起呈现期望的形状，最后用固定器固定钢板。该术式不需肋软骨切开或切除，打破了传统的漏斗胸术式，从而将漏斗胸的外科治疗推进到一个崭新的微创阶段，该术式在世界范围内迅速获得广泛开展[20-23]。

 

Nuss改良术式

 

1999年关谷秀一将内镜技术与Nuss术相结合，避免了盲穿的危险性，内镜成为了Nuss术的常规配置。针对早期最常见的并发症即钢板移位或旋转[24]，各种固定方法逐渐产生。Croitoru等[7]从1999年开始常规使用胸腔镜、穿通器和单侧钢板末端固定器；Hebra等[25]在2001年将钢板用不可吸收线与胸骨旁临近的肋骨缝合固定；之后Uemura等[26]提倡用钢丝将钢板两端与肋骨连接固定，并认为这种钢丝固定法用于年轻患者更为有效，对十岁以上患者推荐使用两根钢板和单侧固定器。针对不同类型的漏斗胸，Park等[8]将钢板弯曲成不同形状进行矫治，同时采用“五点固定法”固定钢板，临床效果较好。

 

国内也有很多术者对Nuss术进行改良，我院2000年至今共用过十种Nuss术及改良术式[27]。

 

辅助切口Nuss术：一般在剑突处行小切口辅助，最早的手术探索阶段被常用。但因其严重影响美观，现已经基本不用，除对于已有纵切口的先天性心脏病术后患者，为增加手术的安全性，常采用原切口辅助。同期需行胸部其他合并症手术，如肺叶切除术、膈肌折叠术、纵隔肿瘤切除术等时，现已多采用胸腔镜同期术。

 

经典三切口Nuss术：除两个操作孔外，加入一个0.6cm切口作为胸腔镜监视孔。监视引导器穿过胸骨后组织后，为提高手术安全性，一般用固定器固定一侧，用不吸收线将另一侧固定于肋骨或周围组织。因为Nuss术中出现了心脏损伤等致命的并发症，1999年关谷秀一首先将胸腔镜引入Nuss术，减少了盲穿的危险性，此后胸腔镜成为了Nuss手术的常规配置。

 

两切口Nuss术：将胸腔镜切口与手术操作孔合并，减少一个手术切口，更利于观察对侧胸腔。但观察孔与操作孔合并后，手术有一定的难度。

 

胸膜外Nuss术：将导引器及支架自胸膜外穿过，减少对心肺等重要脏器的损伤几率，但同时会增加对胸廓内动静脉的损伤几率。2003年Hernandez首先提出不进胸腔的胸膜外Nuss术，但此术式未得到广泛开展。在笔者的一项对照研究中也发现，因胸膜非常薄，完成真正的胸膜外操作比较困难。该术式现在有时用于先天性心脏病术后或其他术中有胸骨后粘连的患者。

 

单切口Nuss术：将导引器不穿出对侧胸壁皮肤，支架出骨性胸壁后即翻转压在对侧肋骨上，减少了一个手术切口，精简了手术步骤，但单切口因为同时置胸腔镜比双侧置镜的切口大，观察对侧的效果也差一些，而且单侧固定不如双侧固定稳固，不太适于不对称的以及凹陷非常重的患者。

 

非胸腔镜Nuss术：最早的Nuss术，术中不用胸腔镜监视，与两切口法相同减少了一个胸腔镜的切口，能提高手术效率，缩短手术时间。但在笔者的一项对照研究中发现，采用该术式会增加心包、肺损伤几率。

 

后胸腔镜Nuss术：先非胸腔镜下进行手术及操作，术毕再用胸腔镜观察，曾用来探索非胸腔镜法的安全性，现已基本不用。

 

胸管内置镜Nuss术：先非胸腔镜下进行手术及操作，术中用透明的胸引管导引支架前，用胸腔镜在胸引管内观察，可以观察导引器对胸内脏器有无损伤，但无法观察放入支架后的情况，现已基本不用。

 

双侧胸腔镜Nuss术：先于一侧操作孔置镜，以观察放入导引器的位置，再将胸腔镜移至对侧，监视导引器穿过胸骨后组织，实现主动观察对侧，这样手术切口更小，更安全、高效。

 

全时胸腔镜Nuss术：与经典三切口相似，但在一侧放入导引器至胸骨后，在对侧操作口置镜，全程胸腔镜监视引导器穿过胸骨后组织，这样手术更加安全、可靠。目前常用于双支架术中。为减小胸腔镜切口，可引入2mm的胸腔镜。

 

在安全的前提下，更小而隐蔽的切口，更微创的手术方法，是外科医师不断的追求。目前最常用的是双侧置镜两切口Nuss术，切口最小可达1cm，且切口在腋中线更靠后，这样不容易被看到。

 

目前国内外还有一些其他的改良手术方法，比如：

 

超微创术：也是Nuss术的一种改良术式，将引导器的后半部分变成内植入的支架，支架的末端是T型的，起到固定片的作用，导引器的头端去掉后，用螺丝将另一固定片拧在头端固定。虽然减少了翻转的环节，但同时也使翻转前的再塑形比较困难，而且因支架较短，切口更靠近前胸壁，固定的T型会使切口大一些。

 

单切口的Nuss术：与上述单切口方法相近，设计者改良了Nuss支架，将导引器的头端变成支架，后端是一个把手，头端穿到对侧皮下后，取掉导引器的末端，用螺丝将固定片拧在该处固定。因单侧固定，不能应用于所有患者。而且用胸腔镜辅助时，切口大于双侧置镜Nuss术方能保证手术安全。

 

韩国Park改良Nuss术：采取了钛金属支架，用固定扣取代固定片，可用螺钉直接固定，一定程度上简化了手术步骤，特殊情况时可再加固定片增加支架的稳定性，支架有较好的生物相容性，但追求更小切口时固定比较困难。可以采用三切口、两切口和单切口术式。

 

超声引导下的Nuss术：行Nuss术时采用食道超声引导，与非胸腔镜Nuss术相比增加了手术的安全性，但最好由专业的超声医师引导，且不如胸腔镜直观。

 

钢丝提吊法辅助Nuss术：对于较严重的漏斗胸，为减少胸骨后脏器损伤的可能，先用钢丝将胸骨或肋骨缝合，提起胸骨再进行手术操作，以减小手术风险。但缝合胸骨或肋骨本身也有一定的风险。