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重视遗传性肿瘤规范处理——多发性内分泌腺瘤2A型

2018-03-06 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:甲状腺触诊在左叶可触及一直径约1.5cm肿块,质中,无压痛,边界清楚,活动度良好,右叶可触及明显肿块。甲状腺旁腺触诊未及阳性体征。
多发性内分泌腺瘤2型(multipleendocrineneoplasiatype2,MEN2)又称为Sipple综合征,其病理学特征为甲状腺髓样癌(medullarythyroidcarcinoma,MTC)或甲状腺C细胞增生,是一种有明显家族倾向的常染色体显性遗传疾病,表现为在同一患者身上同时或先后出现2个或2个以上的内分泌腺腺瘤或增生而产生的一种以受累腺体功能亢进为表现的临床综合征。根据不同的临床表现可分为MEN2A、MEN2B、家族性MTC(FMTC)及其他型,其中MEN2A型是MEN2中最常见的一种亚型。MEN2A的特点为MTC、肾上腺嗜铬细胞瘤和甲状旁腺腺瘤,可能伴新生儿巨结肠或苔藓淀粉样变性,MTC通常是该亚型的首发表现,年龄集中在20~30岁。MEN2A中MTC伴发原发性甲状旁腺亢进的几率大约为15%~30%,据报道其中50%患者可能有MTC复发的风险[1]。术者在行甲状腺癌切除的同时,如何合理处理甲状旁腺功能的亢进非常重要,若术中切除过多,可能导致永久性的甲状旁腺功能低下,若切除过少,MTC术后残叶很快复发。因此,本文总结我院收治的1例MEN2A型患者的诊治经验,借此来系统的探讨MEN2A型患者发病机制及常规甲状腺疾病中甲状旁腺的管理,现报道如下。
 
1临床资料
 
1.1病史概况。患者,女,22岁,因甲状腺肿块于2014年入院。1年前体检时发现甲状腺肿块,具体不详,未予诊治,1年来无甲亢临床表现。患者父亲患MTC于2013年3月行甲状腺癌根治术。专科查体:视诊见颈部双侧I°肿大,肿大部分可随吞咽上下移动,表面皮肤无异常。甲状腺触诊在左叶可触及一直径约1.5cm肿块,质中,无压痛,边界清楚,活动度良好,右叶可触及明显肿块。甲状腺旁腺触诊未及阳性体征。
 
1.2辅助检查。
 
1.2.1实验室检查。入院前血清总钙2.83mmol/L(正常参考值2.20~2.70mmol/L)、甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)148.10pg/ml(正常参考值12~65pg/ml)、降钙素(calcitonin,CT)88.3pg/ml[正常参考值(95.9±26)pg/ml)]。
 
1.2.2影像学检查。颈部MRI示甲状腺左叶内见片状等T1长T2信号影,略呈分叶状,直径约13mm,边界尚清,增强后可见强化;右叶内见类圆形结节影(2处),呈等T1长T2信号影,直径约10mm,增强见强化。双侧甲状腺下级后方(气管旁)分别可见一结节影,呈等T1不均匀长T2信号并不均匀强化。双侧颈区小淋巴结可见。
 
1.2.3术前诊断。MEN2A,FMTC(T1N1M0),甲状旁腺瘤。
 
1.3诊治过程。入院后完善相关检查,无手术禁忌。全麻下行甲状腺癌根治术+双颈淋巴结清扫术+双侧甲状旁腺瘤切除。术中将双侧甲状旁腺全部切除,冰冻切片病理诊断为MTC;同时将该侧淋巴结2枚送检,病理检验结果示未见癌转移。切除双侧下级甲状旁腺瘤和右侧正常甲状旁腺,病理显示甲状旁腺腺瘤(图1)。术中即刻测定甲状旁腺素为32pg/m。结合组织学特点及病理科回报:①双侧MTC,左颈2、3淋巴结未见癌转移,双侧气管食管沟淋巴结未见肿瘤转移。②甲状腺腺瘤。该患者切除甲状旁腺后复查离子及激素水平显示钙离子2.06mmol/L,甲状旁腺激素4.30pg/ml。术后对症治疗患者术后有无声音嘶哑、饮水呛咳及四肢麻木抽搐等不适,术后3d复查内分泌腺体的功能,钙为1.78mmol/L,总T3为1.25nmol/l,甲状旁腺激素为2.10pg/ml。由于各项指标较低,注意监测病情变化。对患者行RET基因检测,以便更好的了解其家族遗传性情况。患者各项指标已恢复正常,未诉不适。患者术后1、3、6和12个月复查内分泌腺体的功能。
 
2讨论
 
2.1多发性内分泌腺瘤的规范诊治。家族史,遗传基因的筛查。MTC肿瘤细胞可以产生多种生化物质,如降钙素、促肾上腺皮质激素、组胺和癌胚抗原。其中降钙素是一种特定的肿瘤标记物,这对诊断MTC、判断肿瘤是否完全切除及监测肿瘤复发是至关重要的。一般来说,MTC患者的血清降钙素水平高于正常。嗜铬细胞瘤是一种肾上腺肿瘤,分泌过多的的肾上腺素,而VMA是肾上腺素的终末代谢产物。一些研究人员已经证明,尿VMA是诊断嗜铬细胞瘤特异性和敏感性的指标。血清钙和甲状旁腺激素的监测可以提高MEN2A的检出率。再通过B超、CT和MRI等辅助检查有助于多发性内分泌腺瘤的诊断。RET原癌基因检测是早期诊断MEN2A及MEN2B的“金标准”,其准确率高于降钙素基础及激发试验,不受年龄、治疗等因素的干扰,具有准确性、稳定性和可靠性。RET原癌基因由21个外显子组成,人突变位于染色体10q11.2,其作用是编码酪氨酸激酶受体。2010年北美神经内分泌肿瘤协会发布了关于MTC的诊断和治疗指南。根据MTC的侵袭性和高危性通过基因突变将该指南分成3组[2],RET突变(609、768、790、791、804和891)是低危组,10岁之前很少发展为肿瘤,建议在10岁之前行甲状腺预防性切除术。RET突变(611、618、620和634)中危组,该组患者须在5岁之前行甲状腺切除术。RET突变(883、918和922)是高危组,该组患者1岁时即发生转移,建议6月龄后最好在1个月内行甲状腺切除术。通过对RET原癌基因的分子研究,可以对具有遗传倾向的家族进行预防性的基因筛查,进而判断是否采取甲状腺的预防性切除手术,减轻患者日后的痛苦与负担。针对该患者,父亲患有MTC,家族遗传史明显,故对该患者抽血进行基因检测,以便对该家系的其他人更好的评估患此病的风险。
 
2.2MTC的规范化处理。本例患者MTC不同于甲状腺乳头状腺癌(PTC)和甲状腺滤泡状腺癌(FTC),由于MTC具有分化差、转移早、不摄碘及放化疗不敏感的生物学特性,尽早手术彻底切除是目前唯一有可能治愈MTC的方法。术前应明确是否同时存在其他内分泌腺体疾病,可判断手术先后顺序,减少手术风险。如与嗜铬细胞瘤共存,最好先行嗜铬细胞瘤手术,如无嗜铬细胞瘤,手术可同时进行。手术过程中对于甲状腺切除多少的问题,美国甲状腺协会(ATA)2009年MTC临床指南[3](简称ATA指南)及近年的美国国立综合癌症网络(NCCN)甲状腺癌临床实践指南都建议行全甲状腺切除术。国内对此尚不认同,一般认为只有在明确双侧甲状腺均存在病变或家族性MTC情况下才行全甲状腺切除术,而当病变仅局限于一侧腺叶时可按分化型甲状腺癌处理,行患侧腺叶+峡部切除术即可,因双侧MTC患者毕竟少数,而一律行全甲状腺切除,多数单侧发病患者将面临不必要的手术创伤和甲状腺旁腺功能低下等并发症风险。近年来,多数学者认为对于多发病灶、双颈转移、遗传性MTC患者和RET突变基因携带者,应推荐全甲状腺切除术。部分RET突变基因携带者难以接受预防性手术.应密切进行影像学和血清降钙素监测。MTC具有较强的淋巴结转移倾向,据文献报道,颈淋巴总转移率为60%~80%[4]。张再兴等[5]认为对于颈部cN0患者应行同侧VI区清扫;对于颈部cN+患者应行同侧VI区+全颈清扫;对双侧甲状腺病灶或双颈淋巴有转移者,应行双侧VI区+双侧全颈清扫术。对于气管前或气管旁有多个淋巴转移时,应考虑行选择性上纵隔淋巴清扫术,而对于影像学已发现的转移淋巴结,则可根据淋巴结的位置和特点综合考虑上纵隔清扫的术式。
 
2.3MEN2A的甲状旁腺腺体规范化处理。对于MTC术中甲状旁腺的探查即使是单侧的MTC,在甲状腺全切和淋巴结清扫时,也要对双侧的甲状旁腺进行探查,以防漏诊,MTC的患者需行甲状腺全切并全面清扫颈部淋巴结组织,为保证MTC手术的彻底及甲状旁腺功能的保留,在MTC术中切除4个甲状旁腺,在对形态正常的甲状旁腺进行自体移植,每个病例移植2~3个甲状旁腺[6]。另外,甲状旁腺移植的部位由RET突变的类型决定。如果HPT遗传性强或者RET突变的部位在密码子634,那么甲状旁腺组织应移植在前臂,否则将其移植在胸锁乳突肌内[7]。对于切除甲状旁腺的MEN2A型患者,应常规甲状旁腺自体移植,部位多在颈部或者前臂,术中时刻监测离子与激素的水平,来判断甲状旁腺是否切除彻底。术中时刻监测离子与激素的水平,来判断甲状旁腺是否切除彻底。Vienna标准认为病变甲状旁腺切除后10min外周血PTH较手术前下降大于50%,肿瘤切除完全[8]。术后密切观察病情,注意随访,定期检测患者的甲状旁腺激素水平。对于这位患者,我们切除了3枚半旁腺,术后甲状旁腺素控制满意。
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