食管癌微创治疗是近来胸外科临床医生广泛关注的话题。任光国教授认为，无论采用哪种手术方法，核心是不变的：即在病人安全的前提下，让病人最大限度的获益，同时手术操作更加方便。
记者：燕小六
受访者：四川省肿瘤医院胸外科副主任任光国教授
来源：医学界肿瘤频道
国内食管癌微创治疗的开展情况虽然不像
肺癌微创手术那样成熟，且开展时间也要短一些，但国内微创食管癌手术不管从数量、质量，还是手术技巧方面，都在国际上处于较领先地位。
四川省肿瘤医院胸外科副主任任光国教授在接受“医学界”采访时指出，食管癌微创手术有其自身的特殊性。一方面，微创手术能明显改善患者恢复的速度，避免大切口，同时在一定程度上提高了患者术后的生活质量；另一方面，食管癌的微创手术操作较为复杂，涉及术野多，既要用胸腔镜，同时还要用腹腔镜，手术过程中涉及多个重要生命器官，手术操作风险相对大一些，操作难度相对复杂一些，这就要求手术医生平时有很深的外科经验积累，和处变不惊的心理素质，同时还要有过硬的手术技巧。
任光国教授认为，通过腔镜食管癌切除的学习曲线，审视临床具体情况的变通和融合，反思手术的核心和手术目的，才能提高胸外科医生对于腔镜技术的理解。
医学界：如何理解“微创”？
任光国教授：微创手术是相对于传统开放手术而言的一种全新的外科手术方式，需要在患者的体腔内、借助腔镜及腔镜专门的器械才能完成的一种手术，所体现的是微创，包括切口和整个手术操作的过程。
“微创”手术实质上是手术工具、技术的革新，以及外科医师观念上的转换和更新。比如，开放性手术中，医生是用手去感知，肉眼直视下去判断和观察。而在微创手术中，医生好像是拿着一双“筷子”，对着“镜子”在做手术。“筷子”成为医生手的延伸，电视屏幕代替了肉眼直视。因此，微创手术可以放大十倍术野，看到在肉眼下无法看清的微细结构。腔镜所特有的器械可以延伸到患者体腔内的各个角落，使某些在开放性手术情况下比较困难的术野，以及微细的结构，在腔镜微创的情况下变得相对容易。
但我认为，无论使用微创还是开放手术，核心是不变的：即安全地切除肿瘤，完整地清扫淋巴结，使病人最大获益。
医学界：食管癌微创手术适合什么样的患者？
任光国教授：总的来说，是否做食管癌腔镜微创手术，要因病人而异、因医生而异、因医院而异。
任何手术、术式都有其手术适应症。根据《食管癌规范化诊治指南》的规定，食管癌微创手术目前仅适用于Ⅰ期及Ⅱ期食管癌，尤其是原发灶为T1和T2的肿瘤，此时肿瘤没有侵及外膜，没有或少见淋巴结转移。对于胸腔有广泛粘黏、食道位于纵膈左侧、肿瘤较大、局部外侵明显、有远处淋巴结转移的病人，不建议强行开展食管癌腔镜下微创手术。
食管癌手术是胸外科手术中较复杂、手术时间较长的一类手术。最近几年，微创手术发展非常快，大家一窝蜂地都在开展这类手术。但有些医生和医院，不管在技术水平、器械配备方面，都没有达到进行此类手术的条件，勉强开展这类手术容易出现较多并发症和
医患纠纷，病人和医生都没有从中获得益处。
2014年四川省医学会专门组织各学科专家，就微创手术进行了分级，并制定了手术分级标准（所有的腔镜手术没有1或2级，简单的腔镜手术分为3级，稍微复杂的就分为4级）。同时明确规定：1.已经熟练开展微创手术的医院副高以上医生，全部具有腔镜4级手术的资格；2.新开展微创手术医院的医生或已开展微创手术但属主治以下的医生，需在目前已经具备4级微创手术医生指导下进行手术，经过一定例数的积累和严格培训，在考试合格后，才具备独立进行3或4级手术的资格。
这个要求和门槛确实比较高。但这是对病人负责，也是对医院和医生的基本要求。没有达到这一标准的医院和医生就不能独立开展微创手术。
根据医学会的这一要求，结合食管癌微创手术的难度较大，需要经过严格长期的培训，才会逐渐熟练掌握该术式的基本技能。因此要求已经达到微创手术基本条件的医生和医院，在初期开展食管癌微创手术时，一定要掌握好指针，选择早期、难度不大的病人，这样有利于树立信心，也是对病人负责。如果能够请有这类手术经验的医生在初期进行辅导，会收到更好的效果。
医学界：为了更熟练地运用腔镜，是否应该直接训练腔镜操作，而不用练习开放性手术？
任光国教授：开放性手术的基本操作和观念，是所有手术的基础。无论进行什么手术，必须要有良好的开放性手术基础。但是，开放性手术所形成的一些思维和操作模式，在腔镜手术情况下，要进行必要的转换，这个过程可能短，也可能长，因人而异。最终都会由必然王国到自有王国。这个过程就是我们通常所说的“学习曲线”。有些医生已经习惯了开放手术的操作和理念，对腔镜手术有一种抵触情绪，不愿意去适应腔镜的操作模式和思维。所以，这部分医生对腔镜操作形成了一种错误观点，即腔镜操作应该是年轻医生的事情，与自己没太大关系。实际上，无论年龄大小，只要愿意去改变和适应这种新的医疗模式和操作，都会从中获益。
对年轻医生来讲，不能从一开始就只训练腔镜操作和思维模式，而忽略了传统开放手术的基础训练。正确的方法是，在牢固的传统手术训练基础上，来训练腔镜手术的操作。这样才不会偏废。
曾经某医院医生在腔镜下游离胸部广泛粘黏时，因估计不足、技术不到位，在游离胸顶致密粘连时损伤大
血管，立即中转开胸。由于没有在开胸的同时控制出血，最后导致患者成了植物人。这个例子说明：1.该医生对腔镜的操作和理解发生了偏差，在腔镜技术不熟练时，看到有广泛胸腔粘黏，应该立即中转开胸；2.在游离胸顶的肺粘连时，对腔镜下的胸部解剖认识上出现偏差；3.在发生大出血时，首先应立即用吸引器压迫出血位置，在控制出血的情况下中转开胸。
医学界：食管癌微创手术中，胸腔镜、腹腔镜、纵膈镜有什么区别？
任光国教授：胸腔镜和腹腔镜的镜子是一样的，只是进入部位和操作方式略有不同。
腹腔镜是在腹部操作，操作前先注入二氧化碳，使腹部膨隆起来，获得腹腔操作空间。胸腔镜是在胸腔操作，可以用气胸，也可以不用。
在食管癌治疗中，有时会联合使用胸腔镜和腹腔镜。比如，先用腹腔镜进行胃的游离；再用胸腔镜，进行食道游离；最后做颈部吻合。也可先用腹腔镜，进行胃的游离；再用胸腔镜游离食管及肿瘤并切除食管及肿瘤，最后在胸腔内，完成食管和胃的吻合。后者技术要求更高。
纵膈镜食管癌切除不是一种常用的手术方式，目前应用单位不多。它适用于心肺功能不好、难以承受开胸手术，且肿瘤位于下段、外侵不明显的早中期食管癌患者。纵膈镜给这类患者争取了一个手术机会。纵膈镜的不足在于，纵膈淋巴结的清扫不彻底。
医学界：有多项研究发现，微创食管癌切除术的短期预后和安全性，和开放性手术一样。在死亡率和总体5年生存率方面，没有显著优越性。微创后的再干预率（二次手术、并发症）较高。这说明了什么？
任光国教授：这要分成两个层面来解读。
第一，过去认为，微创手术效果不如开放。而现在在几大医疗中心的跟踪研究发现，这两种术式在安全性、可行性和5年生存率方面，几乎是一样。因此医学界由过去的怀疑变成了肯定。此外，微创手术的视野放大十倍，看得更清楚，患者损伤也小，反而更有优势。
第二，所谓再干预率较高，问题出在医生对腔镜操作技术不熟练，这种情况往往容易发生在开展腔镜手术的早期。腔镜手术可能发生的意外是多种多样的。它往往发生在胸腔内粘黏严重、肿瘤侵犯比较厉害、解剖结构发生改变的患者身上。
我认为，食管癌微创手术的学习难点在于思维模式和操作模式的转换。熟悉腔镜的适应证是基础，一定时间的学习曲线是必要的成长过程。
这也从侧面印证了，微创手术为什么要分级，为什么要求“要有腔镜手术的培训时间和例数积累”。在年轻医生当助手的学习生涯中，他也会看到老师或上级医生遇到的问题以及如何正确处理。
医学界：目前在国外的微创手术领域提出了一个“混合微创手术”的全新概念，对此您有何评价？
任光国教授：我的理解“混合微创手术”就是把腔镜手术和开胸手术结合在一起的一种术式，它可以更好的发挥各自优势，尽量减少和避免各自的不足。它采用了腔镜技术，但不局限于此，使操作者更容易接受腔镜微创手术的概念，手术操作更灵活方便，同时又没有失去微创的原则和优势。
我曾经在香港威尔斯亲王医院考察、学习，发现他们的胸腔镜手术切口比一般微创手术切口要大一些，但也比开胸手术切口小很多，即使遇到胸腔粘连严重的患者，也能很方便的分离粘连，不用中转开胸。
后来，我在临床具体实践中也遇到过类似情况，比如食管癌微创手术在腔镜下行胸腔内吻合时，遇到过两次吻合不满意的情况下延长切口，采用开放手术器械缝合加强吻合口，术后病人恢复仍然比开放手术快得多，切口疼痛要轻得多。做肺癌根治时也遇到了同样的情况，在术中大血管出血，或淋巴结粘连严重切除困难时，也采用了延长切口的办法来完成手术，也收到了与上面所述一样的效果。因此我就在思索：微创手术的概念不能流于形式，微创和开放两种思维和操作模式要相互融汇贯通，适合做腔镜手术的病人做腔镜，适合开放的做开放，对于介乎于两者之间或术前估计不足、术中遇到困难或意外的时候，可以改用混合式的腔镜手术，使处理术中的意外情况或较困难的手术时也会更得心应手，也能收到腔镜微创手术的良好效果，。
混合微创的主操作切口一般约4公分长（也有6-7公分长的），看上去比单纯腔镜的操作切口（2公分）大一些。但它比开胸的切口小很多。这个切口，可以放置更多器械，可以取更好的角度，甚至可以用开胸器械。这种方法，使手术安全性更高，操作更方便，器械使用几乎不受限制，如遇特殊意外情况也可以做出准确、及时的处理。
同时，混合微创手术还有一个好处就是花费相对纯腔镜手术小。纯腔镜手术使用的器械多，花费相对较高。混合微创手术由于可以使用部分开放的手术器械，所以相对费用要低一些。
可见，混合微创手术是安全的，让手术操作更方便，病人花费的费用相对低一些，同时也没有失去微创手术的优点。
医学界：几年前您曾说过，“某些医院对于食管癌微创治疗的手术指针有扩大化的趋势”。您觉得这一情况现在还存在吗？
任光国教授：依然存在。扩大化有其积极的一面，也有不尽如人意的地方。
扩大化好的一面在于：技术上寻求突破，过去困难的手术或不能做的手术，有人尝试去做，逐渐演变成常规手术。任何手术方法都会有其相应的适应证，随着手术操作技术的提高和器械的完善，适应证的范围也会相应的扩大。临床运用越广泛，就会带来《食管癌规范化诊治指南》的更新。
但任何技术或工具的应用，如果超越本身发展的自然规律，就会带来两种结果：
第一，当医生的个人经验、技术，和医院、团队完美配合，试图挑战新的高度、占领学术制高点、争夺话语权。它既是一个革新手术指针的过程，也是发现手术禁区的过程。
比如，以前有的医生强烈主张，胸腔粘黏或有局部外侵时，可以尝试使用腔镜。但在有一定手术量的积累也经历了一些挫折后，大家都意识到，这样做行不通。于是，现在的
食道癌专家共识就统一了意见：一旦发现胸腔粘黏或局部外侵，淋巴结数量较多、侵犯血管时，应中转开胸。
第二，为了显示技术高超，在技术、器械不到位、适应证掌握不严的情况下，勉力而为，对医生和患者都是一种不负责任的态度，容易发生意外情况和医患纠纷。
需要指出的是，不是每个人都能“挑战”新的高度，只有微创手术量积累到一定程度后，才会从量变到质变。
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