II/III期食管鳞癌：新辅助化疗联合手术vs根治性放化疗

　　在日本，新辅助化疗是可切除II/III期（不包括T4期）食管鳞癌的标准治疗。对于有手术禁忌或拒绝手术的患者，也可选择根治性化放疗（DefinitiveCRT）。有一项小样本的随机试验，一项荟萃分析和部分回顾性研究认为，放化疗可以达到与手术相近的疗效，故有建议该部分食管鳞癌可以首先采用CRT，手术可以作为治疗失败后的挽救性治疗手段。目前，尚缺乏NAC-S对比CRT的随机对照研究（RCT）。日本学者2017年3月在JpnJClinOncol.发表的一篇研究，旨在比较II/III期食管鳞癌放化疗与新辅助化疗后+手术两组生存是否相似，并探寻CRT中的哪些亚组的疗效能够等同于NAC-S。

 

　　本期特别由胸外科和放疗科医生共同为大家介绍这篇研究文献，并就相关内容进行多学科角度的点评与讨论。

 

　　研究方法：

 

　　对两个临床研究JCOG9907和JCOG9906的临床资料进行pool分析。JCOG9907是一个RCT研究，它发现新辅助化疗联合手术组的总生存（OS）优于手术联合术后辅助化疗组。JCOG9906研究是一个单臂试验，旨在探索CRT的安全性和有效性。两个试验的纳入标准几乎相同。本研究亚组分析依据依据临床特征（血清白蛋白、cT分期、cN分期、临床分期和肿瘤位置）进行COX比例风险模型的统计。

 

　　本研究共含有NAC-S组163例，CRT组73例。两组基线特征相同。NAC-S组的总生存（OS）优于CRT组（调整风险比HR1.72；95%可信区间1.19-2.50）。NAC-S所有亚组的OS均优于CRT组。

 

　　结论：

 

　　II/III期食管鳞癌，新辅助化疗联合手术(NAC-S)优于单纯化放疗（CRT）。单纯CRT的各亚组均未达到(NAC-S)的OS。

 

　　点评：

 

　　随着化放疗的进步，其对手术在食管癌综合治疗中的地位提出挑战。传统认为，根治性化放疗失败后的挽救性手术面临高并发症和高死亡率，但也有不同的观点认为挽救性手术可能没有那么大风险。本研究还是进一步捍卫了手术的地位。但本研究也有缺憾，首先它只是一个pool分析，入组病人量较少，病人资料如肺功能和合并症等并未收集，可能影响治疗决策的制定；其次，纳入的两个临床试验距今已有15年以上，近年来无论化放疗还是手术较以前均有所不同，其生存结果可能与最近的试验结果不一致；第三，由于JCOG9906和JCOG9907研究是在同一时间段进行，4个机构的医生可以将患者同时纳入两个研究，其中状况好的可能更倾向于手术，可能会出现治疗选择偏移；第四，在根治性放化疗组中存在较大不利因素，比如放射治疗采用分段治疗，中间有两周间隔，这可能导致局控及生存降低，因为有研究显示在头颈部肿瘤患者放疗或放化疗中延长治疗时间可能导致较差的局控及生存的证据较为充分；第五，由于两项试验研究年代久远，CRT组有相当比例的患者（具体不详）采用常规模拟技术，而当今的精准放疗技术无疑会带来放化疗疗效的提高。因此在CRT组中较差的生存可能与常规放疗所致晚期毒性、常规放疗较差的局控及后续是否采用了积极的挽救治疗亦有关，其中4例患者报道可能死于放疗所致晚期毒性。

 

　　另外，JCOG9909试验正在进行中，它仍是单臂研究，旨在探讨化放疗（含有后续的挽救性治疗）对于食管鳞癌的有效性和安全性。因此，本研究的作者也期待开展另一项pool分析，对比JCOG9907中(NAC-S)与JCOG9909中化放疗（含有后续的挽救性治疗）的生存差异。