晚期冠心病：做搭桥还是放支架？心脏搭桥术后的运动处方

　　晚期冠心病：做搭桥还是放支架？

　　●严重冠心病治疗的第一条原则是：首先考虑放支架，无效时就要果断地做心脏搭桥

　　●如果超过3支心脏血管都出现狭窄或堵塞，合并心脏有结构性病变，就要进行搭桥手术

　　冠心病到了吃药无效的时候，病人往往面临两个选择：劈开胸骨大动干戈地做心脏搭桥手术，或是用微创的方法进行冠脉扩张放置支架。两种方式的效果、风险、创伤、费用等方面各不相同，根据自身病情特点进行选择，是考验医患双方智慧与胆识的一场博弈。

　　病例：放4个支架后人财两空

　　84岁的唐老太长年患有哮喘等慢性疾病，今年春节也是在某三甲医院度过的。节后的一天，医生认为唐老太情况不稳定，建议家属让其转院治疗。在转到另外一家三甲医院之后，该院医生发现老人家已经有严重的心肌梗塞，建议其选择安放冠脉支架，让心肌的供血得以恢复。由于这家医院没有心脏外科，无法进行心脏搭桥手术，况且家属认为高龄老人还有哮喘，无法承受开胸大手术的打击，只好同意放支架“博一博”。于是，老人的心脏冠状动脉被放入4个金属支架，共花费约8万余元。然而不幸的是，术后第二天老太发生了严重的心肌梗塞，最终没能活过来。

　　支架：有出血和再堵的风险

　　“对于严重冠心病患者，首先考虑内科介入治疗，即放支架，介入无效就要果断地做心脏搭桥。”广州市红十字会医院心外科主任杨斌提出了严重冠心病患者治疗的第一条原则。他又指出：“实际情况可能会复杂得多，两种做法各有其优缺点。”

　　冠心病是心脏给自己供血的血管发生了狭窄甚至堵塞，导致心肌缺血梗死。由于放支架只需要在手臂或腹股沟作动脉穿刺，内科医生在X光透视的指示下用导丝把支架穿过大大小小的动脉，送到堵塞的冠状动脉，将其撑起来恢复供血通畅即可。杨斌称，心脏只有一根血管狭窄，而且病人在40岁以下，就比较适合放支架。对于急性发病，又因种种原因耐受不了开胸手术的患者，放支架是唯一的选择。支架一放进去就可以马上缓解病情，几乎不对患者造成创伤，放完只需三天就可以出院，因此是90%病人的首选。

　　然而，目前的支架材料不能完全与人体兼容，放入后很容易触发凝血反应，一旦发生便有性命之虞，因此病人需要长期服用药物抗凝血——这是支架的致命弱点。有时心脏血管放了支架之后才发现仍然不畅通，病人生命垂危，只好紧急做搭桥手术——手术过程中止血难度相当高，病人随时可因流血不止而死亡。因此，杨斌表示，支架不宜放超过3个，以免抗凝药物的用量过大，而且这些严重患者在放支架后的6个月内，血管再次堵上的机会非常大。

　　超过3支血管堵塞就要搭桥

　　“如果超过3支心脏血管都出现狭窄或堵塞，合并心脏有结构性病变，就要进行搭桥手术。”这是杨斌提出的第二条原则。搭桥是用自己身上的血管接到心脏上，替代堵塞的冠状动脉。

　　年龄本身不是搭桥的禁忌，在发达国家，八九十岁做搭桥的人也不在少数，在美国还有很多患者搭了3~5次桥的。目前冠心病有年轻化的趋势，50岁上下的人患病后，心肌的后备代偿血管不如老年病人丰富，因此猝死的机会很高，应尽早搭桥。急性弥漫性心肌缺血、心功能不全者情况危急，特别是左心功能不好的病人有50%的死亡率，更应果断地搭桥。

　　搭桥的康复时间比放支架长，术后两个星期才可以出院，再要两三个月才可正常活动。

　　经典的搭桥术要让心脏停搏，其间血液循环由机器泵在体外代替心脏完成，这种人工体外循环的方式难免破坏和稀释血液，可引起患者脑、肺、肾等的并发症，但目前人工体外循环技术已经十分成熟，这种情况的发生几率已经非常低。目前已发展出心脏不停跳的搭桥术，心肌不会发生缺血，血液循环比较稳定。但杨斌指出，给跳动中的心脏动刀子，对医生的技术要求比较高，缝针等操作技术不如停跳搭桥精确，其中有8%~10%的不停跳搭桥做不下去，不得不临时改成停跳搭桥，“在美国，搭桥手术中不停跳搭桥的比例不超过40%。”

　　做何选择：需内外科通力合作

　　对于非急性的冠心病，吃减慢心率的西药或活血的中药可能有效，但不能从根本上解决冠心病的心肌缺血，一旦运动劳累心脏就不胜负荷，因此光吃药不能提高生活质量。这些人往往等到病情越来越严重时才选择放支架或者搭桥手术，但此时风险已经很大。

　　对于支架和搭桥的选择，杨斌称有条件者首先可做CT血管造影，及时发现冠心病，然后做冠脉造影确认病变的心脏血管有多少支，综合评估后再决定。

　　对于老年人、肺病者、糖尿病人等，最好由心脏内外科的医师一起讨论。因此，患者到心脏内科和外科力量都比较强，而且相互之间沟通合作良好的医院长期就诊，往往能找到最优决策。

　　在经济上，目前在广州搭桥的费用约8万~10万元，选择用微创内窥镜取血管会多1万元，选择用机器人做微创搭桥则还要贵很多；放3个支架会超过6万元，还未包括长期吃药抗凝血的费用，而且放了支架不管用还要再做搭桥，费用会累加。

　　心脏搭桥术后的运动处方

　　心脏搭桥手术有两种，一种是心脏不停跳搭桥手术。一种是心脏停跳下搭桥手术。搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。

　　患者在行冠状动脉搭桥术后，康复运动必须制订运动处方。因为冠状动脉搭桥病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动。

　　运动处方也称为训练运动计划。冠状动脉搭桥术后的病人康复运动必须制订运动处方，与药物处方一样要谨慎对定。运动处方包括运动类型，强度，持续时间，频率和进展速度等。

　　1.运动类型康复运动的目的是获得正常的体力活动能力并维持下去。是否能达到此效果，取决于几个基本因素，它包括心肺的耐受力，机体的结构（脂肪占体重的百分比），肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心肺的耐受力，可分为两组。

　　第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心率变化不大，如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种器械训练，以及打太极拳，舞太极剑等。

　　第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维持体力的活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。

　　2.运动强度运动强度是指一定时间内的运动量。提高心血管系统的耐力需要一定强度的运动。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的部分。在医学康复学中，运动强度可根据心率、最大摄氧量、自觉疲劳程度等表示代谢的指标来确定。在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运动强度之间呈线性关系，并成正比，但冠状动脉搭桥术病人术后要长期的服用药物，如钙拮抗剂对心率有影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。

　　3.运动持续时间运动持续时间是指一次康复训练所需要的时间。可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活动。三个阶段分别需要的时间为：5~10分钟、20~30分钟、5~10分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等。它可避免突然高强度的运动引起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的病人时间不应超过10~15分钟。松弛活动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛活动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。若松弛活动时心率恢复缓慢，则应根据情况适当降低运动强度。

　　4.运动频率冠状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，但其积累的运动时间至少不应低于规定的持续运动时间，运动与休息的时间比例为1：1。

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