做“心脏支架”前，你必须了解的几个问题 心脏冠脉搭桥手术

　　做“心脏支架”前，你必须了解的几个问题

　　病人在局部麻醉的情况下，接受手术，一般在穿刺24小时后便可下床，一般术后三天即可出院。

　　血管狭窄是否都需要放支架？

　　是不是血管有狭窄，医生都会给放上支架呢？在心脏表面有三条主要的动脉血管负责心脏本身的血液供应，相当于汽车发动机本身的“油路”。油路堵塞则发动机不能正常工作。这三支主要的冠状动脉任何一支血管主干狭窄超过50%即可诊断冠心病，但血管狭窄一般需要≥70%才考虑植入支架治疗。因为血管狭窄的程度在大多数情况下是靠临床医生用肉眼评估，带有一定的主观性，同时不同术者之间判断也存在一定的差异。所以，对于血管狭窄程度在60%-70%的临界病变，可能需要多名医生协商后共同制定手术治疗方案或采用血管内超声、冠脉内压力导丝等特殊器械进行评估后，患者心肌缺血的证据充分时，或患者通过强化药物治疗临床症状不能很好控制时，才考虑植入心脏支架。

　　放支架好还是心脏搭桥好？

　　冠心病目前有三种主要的治疗方法：药物治疗、介入治疗（即血管内植入支架）和外科搭桥手术，三种方法各有其适应症。在患者做完冠状动脉造影后即可决定下一步要采用的治疗方案。对于冠脉狭窄程度＜70%的冠心病患者绝大多数只需要长期口服药物，戒烟、控制高血压、糖尿病等冠心病的危险因素，同时改善生活方式，多数患者在短期内冠脉血管狭窄不会很快进展。但对于狭窄程度≥70%的局限病变患者，可以通过植入支架的方式解除冠脉狭窄、缓解心绞痛、降低以后发生心肌梗死的危险。造影提示严重三支血管狭窄，尤其是冠脉左主干部位（相当于大树的树根部位）狭窄，血管严重钙化预期支架不能通过的病变，血管严重扩张或血管瘤的病变等，多需要外科开刀行心脏搭桥手术。所以，这三种治疗方法治疗的对象不同，并不存在谁好谁坏的问题。临床医生会根据患者冠脉造影的结果、患者的全身合并疾病情况及年龄、经济条件等，向患者或家属提出下一步的治疗建议，但最终决定权在患者或家属本身。

　　支架手术是否过时了？

　　1977年德国医生AndreasGruenzig在瑞士做了世界上第一例冠状动脉球囊扩张手术（PTCA）,1984年中国进行了第一例PTCA。现在世界上第一例施行PTCA的患者尚存于世间，但为其施行手术的医生却已因空难离世。1986年才有了第一例冠状动脉支架支架手术,2000年以后才有了药物洗脱支架。此后该技术在世界范围广泛使用,用于改善冠心病引发的心肌缺血,冠状动脉阻塞导致的心肌梗死。目前,心脏支架手术在世界范围广泛使用,美国每年就有100多万例心脏支架手术,国内目前每年心脏支架手术数量超过30万，位居全球第二。冠脉支架手术因其快速、持久开通冠脉血管的优势，挽救了大量急性心肌梗死和不稳定心绞痛等急性冠脉综合征患者。因此，支架手术并未过时，而是广泛应用于临床。

　　进口和国产支架有何区别？

　　目前，临床应用的国产药物洗脱支架主要有乐普、火鸟、爱克赛尔等品牌，但国产支架目前仍为第二代药物洗脱支架。进口支架包括雅培公司的Xience系列、美敦力公司的Resolute系列及波士顿-科学公司的Element系列，均为第三代药物洗脱支架。新一代支架无论在支架内再狭窄，植入支架后晚期支架血栓发生率方面，还是支架工艺、支架显影效果，支架通过率等方面均明显优于第二代药物洗脱支架。价格方面每个进口支架较国产支架贵近7000-10000元。但第二代支架在国内广泛应用多年，其确切的疗效已得到临床医生和患者的广泛认可，所以第二代支架治疗冠心病的效果不容置疑，因其价格较便宜故仍在临床广泛应用。

　　支架手术本身有何风险？

　　严格说来，心脏血管植入支架并不需要外科开胸和全身麻醉，因此并不能称为手术，更确切的名称应为“操作”（Procedure）。医生局部麻醉后经皮肤穿刺动脉（胳膊或大腿根部），在X线下通过圆珠笔芯粗细的导管等器械，对冠脉狭窄或阻塞的部位进行球囊扩张和/或植入支架，使血管管腔恢复，血流重新通畅（见图1）。整个操作过程患者意识清醒，一般无明显自觉不适。普通病变的手术时间一般约需1小时余，术后需要对血管穿刺部位进行压迫止血4-6小时，穿刺大腿的患者需卧床6-12小时。一般术后1-2天患者即可痊愈出院。单纯冠脉造影的死亡风险在万分之一左右，植入支架的患者操作死亡风险约为千分之二。高危患者包括高龄、合并严重心肾功能不全和慢性阻塞性肺部、冠脉多支多处狭窄、女性等患者。

　　支架有没有“寿命”？

　　很多患者担心支架植入人体后过几年就“老化”了，还有人认为支架过几年就“折断”或者“脱落”了。分患者支架即被血管内皮完全覆盖，绝大多数患者在1年内完全达到内皮细胞完全覆盖金属支架小梁，再无金属支架丝裸露于血液中，发生支架血栓的概率就会明显降低。这也是植入支架后服用1年双联抗血小板药物的原因。支架表面被新生内皮完全覆盖后，此时支架成为血管壁的一部分，起到支撑血管的作用，将伴随患者一生，所以植入血管的支架是不能被取出的。如支架术后1年复查造影支架未被内皮完全覆盖，仍需适当延长上述药物的服用时间。成功植入体内的支架也不会脱落，患者可安心活动，放心参加各项运动。而且，到目前为止还没有发现人体对支架的排斥现象。

　　总的来说，心脏植入支架的心脏介入治疗手术是一项成熟、科学的医学技术，已经广泛应用于国内外临床，成功地挽救了大量危重、复杂心脏病患者，极大地推动了医学的进步。我们应科学、理智、客观看待这一新技术的广泛推广和使用，使先进技术更好服务于人类。

　　心脏冠脉搭桥手术

　　什么是冠心病？

　　冠状动脉是给心脏供血的血管，如果冠状动脉发生痉挛、器质性狭窄或堵塞，就会引起心肌缺血甚至坏死，我们称之为“冠心病”，也称为“缺血性心脏病”。临床上病人可以出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表现。

　　那么冠心病是怎么形成和发展的呢？

　　动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。血管内脂质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积，形成脂质斑块，使血管壁内层逐渐增厚，管腔变窄，管壁变硬，血流通过减少，这个病理过程叫做“动脉粥样硬化”，通常始于儿童期，伴随人的一生。很多病人术前进行颈动脉超声检查也会发现颈动脉或椎动脉内存在硬化斑块甚至导致的狭窄，也是这个原因。

　　随着斑块的逐渐增大、增厚，可能会堵塞冠状动脉，使心脏的供血逐渐减少，当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时，心肌就会发生缺血、缺氧，表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状，称为“心绞痛”，通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候，休息或舌下含化硝酸甘油可以缓解，严重时在休息状态下也会发作。

　　这里要补充一点，很多病人说，自己从来就没有心绞痛过，只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”，怎么也会心绞痛呢？其实，心绞痛的发作并不一定“痛”，大多数人不“痛”，只是上面提到的“胸闷、不适”，还有的病人表现为“胃疼”、“牙疼”、“喉咙不适”等，甚至有的病人完全没有任何症状，只是查体时发现有心电图或者心脏超声异常，做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。无论症状如何各异，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，如果造影结果有问题，那就是冠心病。

　　接着说，斑块还有可能破裂，形成血栓，造成冠状动脉的急性闭塞，称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前区不适，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能缓解，如果心肌缺血超过一定的时间，心肌细胞将发生永久性坏死，不能再生，如果缺血面积较大，可能发生心衰或者猝死。

　　冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉经较短的左主干后分出前降支和回旋支。我们通常所说的“三支病变”，即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什么都认为比较严重呢？从下图可以看出，左主干（下图中“左冠状动脉”所指的位置）位于左冠状动脉的源头，就像水源堵塞了，下游所有区域都就干涸了一样，一旦这里发生严重狭窄，将导致2/3的心脏发生缺血，所以说比较严重。

　　什么是冠状动脉搭桥术呢？

　　所谓“搭桥”，就是取病人自身其他部位的血管，例如大隐静脉、桡动脉或者乳内动脉，作为“桥”，为心脏供血开辟一条新的通道，跨越冠状动脉的狭窄部位，与远端血管吻合，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位，达到远端，使狭窄远端缺血的心肌重新得到血液供应，从根本上解决了心肌缺血的问题。冠脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情况不同，许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1～2个月，能胜任轻便工作。术后3～4个月，基本复原。

　　冠状动脉搭桥手术，是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率可以达到98%以上。可以有效的缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的生存寿命。

　　搭桥手术以后是不是就不会再犯心绞痛了呢？

　　冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心肌缺血的问题，并没有完全治愈冠心病，也并不能阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展，也就是说，搭桥手术以后，原先没有发生狭窄的血管以及所搭的桥血管都有再次发生狭窄或者堵塞的可能，从而导致心绞痛复发。但这种再次心绞痛的几率是很低的。

　　发生再狭窄的时间间隔因人而异。主要与病人是否合并其他基础疾病，以及冠状动脉本身病变的程度有关，极少数病人术后数月就可能发生再狭窄，而绝大多数病人可以延长至数年甚至数十年。因此，冠脉搭桥手术后仍然需要长期服药。针对冠心病的易患因素，例如吸烟、过量饮酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血压等进行积极的控制，可以有效预防冠心病的进一步发展，避免心绞痛复发。

　　一般认为，静脉桥的10年通畅率为60％，动脉桥的远期通畅率会更高。但由于人体可用于搭桥的动脉数量有限，且有些动脉因容易痉挛、管腔太细或有病变，不适合搭桥。即使发生了桥血管堵塞，也不必过于担心，有的病人搭了4根桥，术后堵了3根，只有一根动脉桥通畅，也不一定能危及生命。而且随着医疗技术的发展，即使心绞痛复发，也有相应的治疗措施应对，比如桥血管内放支架，或者再次手术等，都是可以的。

　　腿部取血管搭桥会不会影响下肢功能？

　　大隐静脉，是人体最长的浅静脉，自脚踝处延伸至大腿根部。由于其弯曲度小，具有足够的长度，血管口径与冠状动脉比较匹配，是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥”血管材料之一。人体的下肢有深静脉和浅静脉两套静脉回流系统，它们之间有较为丰富的交通侧枝。取除浅静脉即大隐静脉，术后经过足够长时间的恢复，深、浅静脉侧枝循环会更加丰富，起到代偿作用，对下肢静脉血的回流不会有太大影响，也不会影响下肢的运动功能。

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