冠心病——心脏支架与搭桥手术 救命的心脏支架：为何总是被曲解？

　　冠心病——心脏支架与搭桥手术

　　冠心病能够根治，总体上讲有两种方法，这就是大名鼎鼎的「心脏支架」与「心脏搭桥」。然而，即便对名字耳熟能详，普通人也往往搞不清这两者究竟何谓。医生也常常会遇到有朋友来咨询「支架」和「搭桥」怎样选择的问题。在此借丁香医生的平台，跟大家分享一下这方面的知识。

　　1、冠心病，疾在「命脉」

　　冠心病全称是「冠状动脉粥样硬化性心脏病」，也可以叫做「冠状动脉性心脏病」。冠状动脉是专门给心脏供应血液的，可以说是人体的「命脉」。冠心病就是某部分的冠状动脉的内腔变得严重狭窄，就会出现胸痛和心脏相应的功能障碍。一旦完全阻塞，而血液又没有其他路径到达相应的心脏部位，一段时间后心肌就会发生坏死，这就是常说的心肌梗死。

　　因此，恢复相应心脏部位充足的血液供应，是根治的关键。目前主要有两个办法，一是将原本那根冠状动脉重新「撑开」，恢复畅通，二是在旁边「搭」一根旁路血管绕开阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭桥」。

　　2、心脏支架，每年挽救数百万人的微创手术

　　冠心病介入治疗，绝大部分时候就是指的安放「心脏支架」的手术，粤语中也俗称「通波仔」。医生将金属导丝和导管穿过病人的桡动脉（手腕处）或者股动脉（大腿根部）等血管，沿着血管一直放入心脏，进入冠状动脉，穿过狭窄或闭塞的部位，用一个可充气的球囊将这里扩张开，用一个特殊的管状金属网架撑住扩张的部位，保持冠状动脉的开放。这种方法可以用于改善严重狭窄的冠状动脉，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在发生心肌梗死的一定时间内，放入支架开通闭塞的血管，能够尽可能挽救濒死的心肌。（冠心病介入治疗还包含了单纯的球囊扩张、冠状动脉旋磨术等非支架技术，但多数时候下还是会配合支架置入）

　　图：冠心病介入治疗的支架

　　这种方法对多数冠心病患者效果显著，可以说是立竿见影，而且创伤极小，术后恢复快。自1977年诞生以来，挽救了无数生命。随着技术的推广，其应用也日益普遍，全球每年行冠心病介入数百万例，中国2011年的例数超过34万例，估计2013年已达45万例，逐渐逼近美国每年60万例的水平。虽然中国冠心病的发病率还在逐年上升，但随着介入治疗手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已经放缓。

　　3、心脏搭桥，经典手术仍有用武之地

　　心脏搭桥，学名叫「冠状动脉旁路移植术」。顾名思义就是，用一根另外的血管，在冠状动脉这条堵塞的「高速公路」旁另建一条路，这样，不就可以用「绕道通行」的办法，从新修的路向心脏部位运输血液了吗？这一天才的构想，其实远早于支架的出现，早在1960年，心脏搭桥就在美国成功开展，至今依然是美国最常见的心脏手术之一。无数的影视剧和文学作品都把这个技术作为精湛外科手术的一个范例来帮助塑造人物形象。

　　传统的心脏搭桥手术是一种开胸手术，将心脏暴露后用一根血管在两端连接，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，使原本已经缺血的心肌获得充足的血液供应。这根作为旁路的移植血管通常取自患者自体的乳内动脉或者小腿表面的大隐静脉。在这些血管都不好用的时候，还有更多其他的自体血管甚至人工血管可以选用。这些移植血管原本就不是供应原先部位唯一的血管，所以取掉之后还有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治疗出现前，心脏搭桥是冠心病唯一的根治手段。而目前，心脏搭桥手术主要用于较复杂的冠心病的治疗，也常用于支架术后效果不佳的患者。如今，心脏搭桥依然是治疗冠心病的「终极手段」。

　　4、支架vs搭桥，医学科技的「军备竞赛」

　　近20年来，随着介入技术和材料科学的巨大进步，心脏支架术逐渐占据了冠心病治疗的主流地位。仅让患者自己挑选的话，多数人也会毫不犹豫地选择创伤小得多，恢复更快的支架治疗。一度有人宣称，也许不久的将来，搭桥的适用范围就会越来越窄，甚至会被支架取而代之了。实际上是这样吗？其实，支架术也有许多缺点，最主要的是植入支架内的再狭窄，而且发生的概率并不低。再如，对于存在多处冠状动脉病变的患者，如果要彻底解决问题，就要放入很多个支架，有时多达十几二十个。这样不仅费用昂贵，远期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范围内开展了多项大规模的临床研究，结果发现，在部分复杂的冠心病中，搭桥的效果是显著优于支架的，搭桥术后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狭窄率等。因此，美国心脏学会认为，目前在主干严重狭窄、多支冠状动脉病变，严重心功能不全、合并糖尿病等的情况下，心脏搭桥手术治疗应作为首选。而对于简单病变，和急性心肌梗死的急诊治疗，可能支架是更好的选择。

　　然而，这样的结论并非终点。近年不断问世的新型支架，让术后再狭窄的发生率越来越低。而搭桥手术技术也在不断改进，「不停跳」搭桥、小切口手术技术也让心脏搭桥进入了「微创时代」，甚至最新的手术机器人也在心脏搭桥术上成功开展，进一步减小了搭桥手术的创伤。医学技术日新月异的发展让我们对疾病和治疗方法的认识不断更新，新技术之间追求疗效好、创伤小、安全性高的「军备竞赛」，最终的结果是让患者受益。而「哪种疗法更适合」这种问题的答案，可能在很长的时间都还会不断变化。所谓大医精诚，止于至善。

　　救命的心脏支架：为何总是被曲解？

　　网上经常有文说，心脏支架手术早在国外上世纪七八十年代就淘汰了。这是真的吗？绝不可能！

　　1977年Gruentzig医生才进行世界第一例经皮冠脉血管成形术（用球囊撑开狭窄的血管），1986年JacquesPuel和UlrichSigwart才置入了人类第一例冠脉内支架手术（CoronaryStent），居然被缺德的造谣者们描述成“在国外上世纪七八十年代就淘汰了”，居心何在？

　　而支架的应用无论国内国外仍是救命的神器。由于支架手术使既往的球囊扩张技术的再狭窄率明显降低，创伤小，患者康复快，近年来发展迅速，目前已发展成与药物治疗、外科手术并驾齐驱的三大治疗手段之一，国内外均方兴未艾，本世纪初药物涂层支架揭开了新篇章，如今全降解生物支架也初步成型。冠脉支架技术在国内外至今仍然是大多数冠心病患者的常规和首选治疗。

　　别有用心的人还说，只要做了支架手术就必须终身吃药，因为只要病人血黏度高一点点，就很容易有东西堆积在这个支架的网上，堆积多了就会堵住，血一过不来，死得比心肌梗塞更快，三分钟就完了，非常危险！这种描述更是不靠谱儿！

　　置入支架后，患者确实需要终身口服阿司匹林等抗血板凝聚药物，可是对于不做支架、搭桥的冠心病患者，一经诊断也必须终身口服抗血板凝聚药物啊！目的都是一个，防止冠状动脉内斑块破裂形成血栓。

　　而对于冠脉严重狭窄的不稳定心绞痛患者，如果不置入支架，发生急性心肌梗死的机会要远远大于置入支架者。

　　即便不幸冠脉完全堵塞了，发生了急性心肌梗死，怎么又会比心肌梗死更快呢？血过不来本身就是心肌梗死啊！

　　查遍心内科、心外科和法医学的文献，都未提及什么支架堵塞后3分钟死、心肌梗死后12分钟死，根本没有这一概念，同样的血管堵死，为什么会有这样的死亡时间区别呢？不可思议！而心肌梗死只是部分心肌的坏死，并不等于人死（急诊支架开通堵塞血管后可以最大幅度挽救心肌、挽救生命），何谈死亡的具体时间？

　　别有用心的人还说，“现在国外使用的治疗方法是在动脉外用一个钳子，将血管里的浮渣挤压出来，要不就做人造血管。”

　　纯属外行胡诌。冠脉内的斑块是血管壁的一部分，你用钳子能挤出来？把血管壁挤破都没戏。真是脑子进水了。

　　人造血管？不可能。即便是心脏搭桥手术，用的也都是患者自身的血管（内乳动脉、桡动脉、大隐静脉）。而且，就算你真的搞出能用的人造血管，那也必须开胸手术才能完成，这大手术的风险远大于支架。

　　关于支架过度治疗的传说更是满天飞，实际在临床上，对于症状不稳定的患者，如果冠状动脉狭窄超过70%，医生会建议进行支架手术。对于健康人放支架，是连想都不用想的。医生不会昧良心为了自己的利益建议病人多装支架（不排除极少数害虫，这样的害虫各行业都有），因为医院、卫生行政部门都有一套质控管理系统，每一例支架病人的资料都直接通过网上传到卫生局、卫生部，医生想藏都藏不住。

　　当然，对于部分患者，究竟是支架好、还是搭桥好，在国内、国外仍然在进行这方面的研究，证据充分的部分已经写入了指南。比如对于糖尿病、女性的多支血管病变患者，首先推荐搭桥治疗。

　　在传说中，国产支架成本价才几百元，进口的也不过千多元，可是最终到了病人身上，一个就两三万元，简直是比白粉还暴利。是这样么？

　　先来看一下2007年美国的数据“Therearetwotypesofcoronarystents:bare-metalstents(BMS)thatcostabout$800each,anddrug-elutingstents(DES)thatcostabout$3300”，最便宜的裸金属支架（再狭窄率相对较高）800美元，这只是裸架的价钱，加上高额的手术费费用远远超出中国。abcnews在2012年的一篇报导“SomesaythewaytheU.S.healthcarepaymentsystemencourageshospitalsanddoctorstoperformrevenue-generatingproceduresratherthanprescribingmedications.Procedurestoinsertstentscancostasmuchas$50,000.Theauthorsofthecurrentanalysisestimatethatavoidingstentsbytreatingpatientswithmedicationonlycouldsavethehealthcaresystem$9,450perpatient.”看到了吗？在美国做一个支架甚至可高达5万美元的费用。

　　作画的笔墨纸都很便宜，为什么到了齐白石、张大千手里，怎么就变成了“暴利”呢？不知这些传谣人的居心何在！

　　而不明真相的大V们一方面得病了要求给自己放最好的支架，一方面诋毁医生，难道他们不怕再次得病？真得了病，医生可以捐款免费送你一个支架，你自己装上吧！让你也尝尝白粉的暴利！

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