冠心病——心脏支架与搭桥手术 支架手术VS搭桥手术有何区别,你如何选择？

　　支架手术VS搭桥手术有何区别,你如何选择？

　　治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下，就要考虑做心脏搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄（70％以上）或闭塞的时候，可以考虑支架介入治疗。

　　一、"支架"和"搭桥"定义

　　１、支架手术

　　心脏支架手术，是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术。简单的说，心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术。病人在局部麻醉的情况下，接受手术，一般在穿刺24小时后就可以下床，手术过程并不复杂。一般术后三天即可出院。

　　2、搭桥手术

　　搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径。

　　二、"支架"和"搭桥"过程

　　支架手术

　　1、心脏血管狭窄部位和X线显像

　　2、球囊进入狭窄部位和球囊扩张

　　3、支架进入及释放过程

　　4、造影剂显像确认冠脉处理效果

　　搭桥手术

　　1、全身麻醉，锯开胸骨，抽取部分乳动脉

　　2、全身血液与心脏隔离，注射冷冻血液

　　3、在心血管阻塞处施搭建新血管

　　4、心脏与血液循环系统重新接轨

　　三、"支架"和"搭桥"优点

　　1、支架手术

　　支架植入术是通过导管技术完成的，仅需要局部麻醉，创伤小、痛苦轻，可短期住院。同时，为人们所顾虑的支架内再狭窄问题，也因药物支架的使用而发生率明显降低，由原来金属裸支架的17%~30%，下降为目前药物支架的10%以下。

　　2、搭桥手术

　　外科搭桥手术突出的优点是能够彻底治疗100%闭塞的冠脉病变，需要再次血运重建者较少。但是冠脉搭桥术要在全麻、体外循环下开胸，暴露心脏和主动脉，手术创伤较大，住院时间长，恢复正常活动慢。

　　四、支架和搭桥适用人群

　　1、支架手术

　　大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者,平板运动试验或24小时动态心电图(Holter)监测证实有显著缺血的高危患者，为了保持其体力劳动和参加体育锻炼，提高工作和生活质量，降低严重或致死性心脏事件的风险，如冠脉造影有严重病变，均可考虑选择冠脉支架术。该类病人成功率高，致残或致死率低。

　　心绞痛：许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛药物不理想者,通常适合做冠脉支架术。该类患者多数有单支或多支冠脉病变,冠状动脉支架置入术成功率高，风险小，术后心绞痛缓解明显。

　　心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流严重减少和突然停止所致，最常见的原因是主要的冠状动脉发生粥样硬化——血栓闭塞。支架术是非常有效的重建冠状动脉灌注的手段，适合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠状动脉内支架能进一步扩大冠脉介入治疗的结果。该方法可获得急性心肌梗塞治疗的即刻效果，使更多的心肌得以保护，心肌缺血时间更少，患者受益更多。

　　如果患者有呼吸系统的疾病，接受全面麻醉可能会有危险，不适合接受常规体外循环搭桥，而应选择支架治疗。

　　2、搭桥手术

　　左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。

　　三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。

　　冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

　　伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间较短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。

　　在接受支架手术的患者当中，18个月内有30%需要再次手术，而接受搭桥手术的患者只有5%需要再次手术。支架手术的长期生存率是98.2%，而搭桥手术为98.9%。

　　因此，只有根据病人具体情况选择合理的手术方式，患者才能得到最有利的治疗。正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件，而患者各脏器功能状态（肝、肾功能，呼吸功能，心功能等）也是选择手术的必要条件。

　　冠心病——心脏支架与搭桥手术

　　冠心病能够根治，总体上讲有两种方法，这就是大名鼎鼎的「心脏支架」与「心脏搭桥」。然而，即便对名字耳熟能详，普通人也往往搞不清这两者究竟何谓。医生也常常会遇到有朋友来咨询「支架」和「搭桥」怎样选择的问题。在此借丁香医生的平台，跟大家分享一下这方面的知识。

　　1、冠心病，疾在「命脉」

　　冠心病全称是「冠状动脉粥样硬化性心脏病」，也可以叫做「冠状动脉性心脏病」。冠状动脉是专门给心脏供应血液的，可以说是人体的「命脉」。冠心病就是某部分的冠状动脉的内腔变得严重狭窄，就会出现胸痛和心脏相应的功能障碍。一旦完全阻塞，而血液又没有其他路径到达相应的心脏部位，一段时间后心肌就会发生坏死，这就是常说的心肌梗死。

　　因此，恢复相应心脏部位充足的血液供应，是根治的关键。目前主要有两个办法，一是将原本那根冠状动脉重新「撑开」，恢复畅通，二是在旁边「搭」一根旁路血管绕开阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭桥」。

　　2、心脏支架，每年挽救数百万人的微创手术

　　冠心病介入治疗，绝大部分时候就是指的安放「心脏支架」的手术，粤语中也俗称「通波仔」。医生将金属导丝和导管穿过病人的桡动脉（手腕处）或者股动脉（大腿根部）等血管，沿着血管一直放入心脏，进入冠状动脉，穿过狭窄或闭塞的部位，用一个可充气的球囊将这里扩张开，用一个特殊的管状金属网架撑住扩张的部位，保持冠状动脉的开放。这种方法可以用于改善严重狭窄的冠状动脉，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在发生心肌梗死的一定时间内，放入支架开通闭塞的血管，能够尽可能挽救濒死的心肌。（冠心病介入治疗还包含了单纯的球囊扩张、冠状动脉旋磨术等非支架技术，但多数时候下还是会配合支架置入）

　　这种方法对多数冠心病患者效果显著，可以说是立竿见影，而且创伤极小，术后恢复快。自1977年诞生以来，挽救了无数生命。随着技术的推广，其应用也日益普遍，全球每年行冠心病介入数百万例，中国2011年的例数超过34万例，估计2013年已达45万例，逐渐逼近美国每年60万例的水平。虽然中国冠心病的发病率还在逐年上升，但随着介入治疗手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已经放缓。

　　3、心脏搭桥，经典手术仍有用武之地

　　心脏搭桥，学名叫「冠状动脉旁路移植术」。顾名思义就是，用一根另外的血管，在冠状动脉这条堵塞的「高速公路」旁另建一条路，这样，不就可以用「绕道通行」的办法，从新修的路向心脏部位运输血液了吗？这一天才的构想，其实远早于支架的出现，早在1960年，心脏搭桥就在美国成功开展，至今依然是美国最常见的心脏手术之一。无数的影视剧和文学作品都把这个技术作为精湛外科手术的一个范例来帮助塑造人物形象。

　　传统的心脏搭桥手术是一种开胸手术，将心脏暴露后用一根血管在两端连接，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，使原本已经缺血的心肌获得充足的血液供应。这根作为旁路的移植血管通常取自患者自体的乳内动脉或者小腿表面的大隐静脉。在这些血管都不好用的时候，还有更多其他的自体血管甚至人工血管可以选用。这些移植血管原本就不是供应原先部位唯一的血管，所以取掉之后还有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治疗出现前，心脏搭桥是冠心病唯一的根治手段。而目前，心脏搭桥手术主要用于较复杂的冠心病的治疗，也常用于支架术后效果不佳的患者。如今，心脏搭桥依然是治疗冠心病的「终极手段」。

　　4、支架vs搭桥，医学科技的「军备竞赛」

　　近20年来，随着介入技术和材料科学的巨大进步，心脏支架术逐渐占据了冠心病治疗的主流地位。仅让患者自己挑选的话，多数人也会毫不犹豫地选择创伤小得多，恢复更快的支架治疗。一度有人宣称，也许不久的将来，搭桥的适用范围就会越来越窄，甚至会被支架取而代之了。实际上是这样吗？其实，支架术也有许多缺点，最主要的是植入支架内的再狭窄，而且发生的概率并不低。再如，对于存在多处冠状动脉病变的患者，如果要彻底解决问题，就要放入很多个支架，有时多达十几二十个。这样不仅费用昂贵，远期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范围内开展了多项大规模的临床研究，结果发现，在部分复杂的冠心病中，搭桥的效果是显著优于支架的，搭桥术后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狭窄率等。因此，美国心脏学会认为，目前在主干严重狭窄、多支冠状动脉病变，严重心功能不全、合并糖尿病等的情况下，心脏搭桥手术治疗应作为首选。而对于简单病变，和急性心肌梗死的急诊治疗，可能支架是更好的选择。

　　然而，这样的结论并非终点。近年不断问世的新型支架，让术后再狭窄的发生率越来越低。而搭桥手术技术也在不断改进，「不停跳」搭桥、小切口手术技术也让心脏搭桥进入了「微创时代」，甚至最新的手术机器人也在心脏搭桥术上成功开展，进一步减小了搭桥手术的创伤。医学技术日新月异的发展让我们对疾病和治疗方法的认识不断更新，新技术之间追求疗效好、创伤小、安全性高的「军备竞赛」，最终的结果是让患者受益。而「哪种疗法更适合」这种问题的答案，可能在很长的时间都还会不断变化。所谓大医精诚，止于至善。

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