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关于冠状动脉搭桥手术你知道多少?支架手术vs搭桥手术,你要如何选择?

2017-09-25 来源:心脏手术咨询网、 壹舟健康  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:我们在多年的临床工作中发现,很多冠心病患者和已经做了搭桥手术的患者,对冠心病和搭桥手术了解的并不多。如果病人对所患的疾病不了解,对手术以及手术后的一些常见问题不熟悉,不仅会增加病人对手术的陌生、恐惧感,也会产生对手术后治疗、护理等一系列问题的担忧,对病人术前、术后的心理产生非常大的不利影响。

  关于冠状动脉搭桥手术你知道多少?

  什么是冠心病?

  冠状动脉是给心脏供血的血管,如果冠状动脉发生痉挛、器质性狭窄或堵塞,就会引起心肌缺血甚至坏死,我们称之为“冠心病”,也称为“缺血性心脏病”。临床上病人可以出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表现。

  那么冠心病是怎么形成和发展的呢?

  动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。血管内脂质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积,形成脂质斑块,使血管壁内层逐渐增厚,管腔变窄,管壁变硬,血流通过减少,这个病理过程叫做“动脉粥样硬化”,通常始于儿童期,伴随人的一生。很多病人术前进行颈动脉超声检查也会发现颈动脉或椎动脉内存在硬化斑块甚至导致的狭窄,也是这个原因。

  随着斑块的逐渐增大、增厚,可能会堵塞冠状动脉,使心脏的供血逐渐减少,当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时,心肌就会发生缺血、缺氧,表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状,称为“心绞痛”,通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候,休息或舌下含化硝酸甘油可以缓解,严重时在休息状态下也会发作。

  这里要补充一点,很多病人说,自己从来就没有心绞痛过,只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”,怎么也会心绞痛呢?其实,心绞痛的发作并不一定“痛”,大多数人不“痛”,只是上面提到的“胸闷、不适”,还有的病人表现为“胃疼”、“牙疼”、“喉咙不适”等,甚至有的病人完全没有任何症状,只是查体时发现有心电图或者心脏超声异常,做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。无论症状如何各异,冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,如果造影结果有问题,那就是冠心病。

  接着说,斑块还有可能破裂,形成血栓,造成冠状动脉的急性闭塞,称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前区不适,向后背部、左前臂或咽喉等部位放射,休息或者舌下含化硝酸甘油不能缓解,如果心肌缺血超过一定的时间,心肌细胞将发生永久性坏死,不能再生,如果缺血面积较大,可能发生心衰或者猝死。

  冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉,其中左冠状动脉经较短的左主干后分出前降支和回旋支。我们通常所说的“三支病变”,即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什么都认为比较严重呢?从下图可以看出,左主干(下图中“左冠状动脉”所指的位置)位于左冠状动脉的源头,就像水源堵塞了,下游所有区域都就干涸了一样,一旦这里发生严重狭窄,将导致2/3的心脏发生缺血,所以说比较严重。

  什么是冠状动脉搭桥术呢?

  所谓“搭桥”,就是取病人自身其他部位的血管,例如大隐静脉、桡动脉或者乳内动脉,作为“桥”,为心脏供血开辟一条新的通道,跨越冠状动脉的狭窄部位,与远端血管吻合,使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位,达到远端,使狭窄远端缺血的心肌重新得到血液供应,从根本上解决了心肌缺血的问题。冠脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情况不同,许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天,便能上下楼梯。若恢复良好,一周后便能上街。术后1~2个月,能胜任轻便工作。术后3~4个月,基本复原。

  冠状动脉搭桥手术,是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法,手术成功率可以达到98%以上。可以有效的缓解病人心绞痛,提高病人的活动能力,改善生活质量,并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生,延长病人的生存寿命。

  搭桥手术以后是不是就不会再犯心绞痛了呢?

  冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心肌缺血的问题,并没有完全治愈冠心病,也并不能阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展,也就是说,搭桥手术以后,原先没有发生狭窄的血管以及所搭的桥血管都有再次发生狭窄或者堵塞的可能,从而导致心绞痛复发。但这种再次心绞痛的几率是很低的。

  发生再狭窄的时间间隔因人而异。主要与病人是否合并其他基础疾病,以及冠状动脉本身病变的程度有关,极少数病人术后数月就可能发生再狭窄,而绝大多数病人可以延长至数年甚至数十年。因此,冠脉搭桥手术后仍然需要长期服药。针对冠心病的易患因素,例如吸烟、过量饮酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血压等进行积极的控制,可以有效预防冠心病的进一步发展,避免心绞痛复发。

  一般认为,静脉桥的10年通畅率为60%,动脉桥的远期通畅率会更高。但由于人体可用于搭桥的动脉数量有限,且有些动脉因容易痉挛、管腔太细或有病变,不适合搭桥。即使发生了桥血管堵塞,也不必过于担心,有的病人搭了4根桥,术后堵了3根,只有一根动脉桥通畅,也不一定能危及生命。而且随着医疗技术的发展,即使心绞痛复发,也有相应的治疗措施应对,比如桥血管内放支架,或者再次手术等,都是可以的。

  腿部取血管搭桥会不会影响下肢功能?

  大隐静脉,是人体最长的浅静脉,自脚踝处延伸至大腿根部。由于其弯曲度小,具有足够的长度,血管口径与冠状动脉比较匹配,是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥”血管材料之一。人体的下肢有深静脉和浅静脉两套静脉回流系统,它们之间有较为丰富的交通侧枝。取除浅静脉即大隐静脉,术后经过足够长时间的恢复,深、浅静脉侧枝循环会更加丰富,起到代偿作用,对下肢静脉血的回流不会有太大影响,也不会影响下肢的运动功能。

  腿部取血管后为什么会肿胀、麻木?

  如上一问题所述,由于腿部去掉了大隐静脉,原先需经大隐静脉回流的静脉血需要经过深部静脉回流,建立新的侧支循环,这个过程需要一段时间,通常为数月。在此期间,取血管的下肢会有不同程度的肿胀。经常抬高患肢可以促进血液回流消除肿胀。下地行走时穿戴张力较高的医用长筒弹力袜,可以在一定程度上减轻肿胀,但不要长时间穿戴,平卧时要脱掉。

  另外,由于获取大隐静脉需要切开皮肤以及皮下组织,在此区域内的神经、淋巴管等都会被切断而损伤,因此手术后也会有不同程度的麻木感,这是正常现象,不必担心。

  大隐静脉的取材方法有两种:一种是全程切开方法:根据所需要大隐静脉的长度,在小腿部采用全程切开皮肤的方法取材,一般需要20到40厘米长的切口。创伤相对较大,手术后腿部浮肿比较明显,有一定的感染几率,而且瘢痕增生可能引起患者不舒适,影响美观,术后肿胀的时间要长一些。手术后下肢的活动能力仍不受影响。由于取材方法简单,是国内应用最为普遍的方法。

  搭桥手术是如何进行的呢?

  冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管,在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥(见病房内展板),使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端,以恢复相应心肌的血液供应,改善心肌缺血状态,解除心绞痛症状。简单地说,就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄部位而达远端。整个手术过程一般需要4个小时左右,手术期间病人处于全麻、睡眠状态,不会有任何不舒适的感觉。手术后病人会被送到监护室进行进一步治疗。在监护室,会有医护人员24小时全天候守护在您的身边,时刻观察您的病情变化。

  心外科术后什么时间能够苏醒?

  心外科手术绝大多数都是在全麻下进行,一般情况会在术后6-8小时以后逐渐苏醒,这与病人的年龄、循环状态、手术时间、代谢状态、肝肾功能等多种因素有关,个别病人可能苏醒的较慢,请不必担心。极少数病人可能会出现脑部并发症,完全苏醒需要较长时间。

  术后醒来会有什么感觉?

  手术后醒来时,病人就已经在监护病房了。病人会感觉意识模糊不清,有想动的感觉,还会有口渴的感觉。由于采用全身麻醉,病人一开始自主呼吸功能还没有恢复,需要呼吸机帮助呼吸。嘴里有一根管子,叫“气管插管”,会感觉很不舒服,但大多数都是可以耐受的。另外,术后早期病人不能自行排尿,尿道里会留置一根导尿管,用来引流产生的尿液。尿管会对尿道产生一点刺激反应,使病人感觉有种尿憋、想排尿的感觉,这是正常现象。待病人可以自行控制排尿时就可以拔除了。还有,病人醒来时马上会有医护人员发现,并与您进行交流,例如呼喊您的名字、睁开眼、点点头、握握手、抬腿等。如果您能够听得清楚,请尽量配合做出反应,这样有助于我们对您意识状态进行准确的判断。以上所提到的这些不舒适感很快就会消失,也是整个治疗过程不可缺少的一部分,请您不必担心和忧虑。

  很多病人都会担心麻醉苏醒了以后刀口疼痛怎么办。请您和您的家人放心,我们会根据病人疼痛的程度进行针对性的治疗,必要时也可以进行持续阵痛治疗(镇痛泵),以减轻病人术后的疼痛不适。

  术后第一次下床活动应该注意哪些问题?

  术后第一次下床活动之前,需要在病床边坐位适应一会,不要由平卧直接过渡到下床,以免引起头晕、心慌等不适。第一次下床活动,不宜走出病房,仅需要在床边站立或者在家人的搀扶下沿床边慢步行走,持续时间不宜过长,一般5-10分钟即可。若有不适,需要及时坐下休息或卧床。如果病人感觉良好,可以到病房走廊行走,如果是去厕所,必须要有家人陪护。另外,病人下床前需要检查与病人身体相连的各类管道和导线,尤其是起搏器导线,切勿牵拉。起搏器一定要保护好,避免摔碰损坏,有的病人术后早期心率完全由起搏器起搏,一旦损坏将发生严重后果。

  支架手术vs搭桥手术,你要如何选择?

  冠心病

  治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式,三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况,但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下,就要考虑做心脏搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄(70%以上)或闭塞的时候,可以考虑支架介入治疗。

  "支架"和"搭桥"定义

  1、支架手术

  心脏支架手术,是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足,心脏动脉阻塞的新技术。简单的说,心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管,使导管在血管中前行,到达冠状动脉开口处,用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位,放置、撤出导管,结束手术。病人在局部麻醉的情况下,接受手术,一般在穿刺24小时后就可以下床,手术过程并不复杂。一般术后三天即可出院。

  2、搭桥手术

  搭桥手术顾名思义,是取病人本身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液绕过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术,是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径。

  "支架"和"搭桥"过程

  1、心脏血管狭窄部位和X线显像

  2、球囊进入狭窄部位和球囊扩张

  3、支架进入及释放过程

  4、造影剂显像确认冠脉处理效果

  搭桥手术

  1、全身麻醉,锯开胸骨,抽取部分乳动脉

  2、全身血液与心脏隔离,注射冷冻血液

  3、在心血管阻塞处施搭建新血管

  4、心脏与血液循环系统重新接轨

  "支架"和"搭桥"优点

  1、支架手术

  支架植入术是通过导管技术完成的,仅需要局部麻醉,创伤小、痛苦轻,可短期住院。同时,为人们所顾虑的支架内再狭窄问题,也因药物支架的使用而发生率明显降低,由原来金属裸支架的17%~30%,下降为目前药物支架的10%以下。

  2、搭桥手术

  外科搭桥手术突出的优点是能够彻底治疗100%闭塞的冠脉病变,需要再次血运重建者较少。但是冠脉搭桥术要在全麻、体外循环下开胸,暴露心脏和主动脉,手术创伤较大,住院时间长,恢复正常活动慢。

  支架和搭桥适用人群

  1、支架手术

  大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者,平板运动试验或24小时动态心电图(Holter)监测证实有显著缺血的高危患者,为了保持其体力劳动和参加体育锻炼,提高工作和生活质量,降低严重或致死性心脏事件的风险,如冠脉造影有严重病变,均可考虑选择冠脉支架术。该类病人成功率高,致残或致死率低。

  心绞痛:许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛药物不理想者,通常适合做冠脉支架术。该类患者多数有单支或多支冠脉病变,冠状动脉支架置入术成功率高,风险小,术后心绞痛缓解明显。

  心肌梗塞:急性心肌梗塞是由于心肌血流严重减少和突然停止所致,最常见的原因是主要的冠状动脉发生粥样硬化——血栓闭塞。支架术是非常有效的重建冠状动脉灌注的手段,适合90%以上的急性心肌梗塞的患者。冠状动脉内支架能进一步扩大冠脉介入治疗的结果。该方法可获得急性心肌梗塞治疗的即刻效果,使更多的心肌得以保护,心肌缺血时间更少,患者受益更多。

  如果患者有呼吸系统的疾病,接受全面麻醉可能会有危险,不适合接受常规体外循环搭桥,而应选择支架治疗。

  2、搭桥手术

  左主干病变:按照国内外的指南,外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄,可能会致命。为了缩小风险,最好选择搭桥。

  三支病变:病变血管较多,如果选择介入治疗,要放很多支架,这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且,患者的经济负担也较重。

  冠心病心肌梗死后并发症患者:心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

  伴有糖尿病的患者:普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高,而药物支架问世时间较短,还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。

  在接受支架手术的患者当中,18个月内有30%需要再次手术,而接受搭桥手术的患者只有5%需要再次手术。支架手术的长期生存率是98.2%,而搭桥手术为98.9%。

  因此,只有根据病人具体情况选择合理的手术方式,患者才能得到最有利的治疗。正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件,而患者各脏器功能状态(肝、肾功能,呼吸功能,心功能等)也是选择手术的必要条件。

  支架与搭桥的先进技术应用

  1.新加坡生物可降解支架

  近年来,有不少的中国患者千里迢迢前往美国接受机器人微创心脏手术,因为这种手术可以让患者三天出院,为患者提供了新的选择。新加坡目前也推出了生物可降解心脏支架——一种最新的冠心病治疗技术bioabsorbablevascularstents(BVS)。

  自2006年,世界首例成功植入BVS手术成功,到2016年,BVS支架通过美国FDA认证。10年间,已有13000名以上的患者接受BVS手术治疗。2011年,亚洲首例BVS手术在新加坡成功完成,而中国目前仍处于临床试验阶段。

  新加坡生物可降解心脏支架的优势:

  利用世界同步技术,引领亚洲;

  距离优势,不用奔波劳累;

  微创手术安全可靠,第二天即可出院;

  术后两年后完全溶解,无永久性植入物,不用终身服药;

  术后在检查和治疗方面,让医生有更多的后续选择。

  2.达芬奇微创搭桥手术

  达芬奇微创搭桥手术的特点:病人痛苦小、术中出血少、术后痛苦少,恢复快、早日出院。如今,不仅美国有能够进行机器人微创心脏手术的医院,中国的近邻——日本也有这样的医院,而且能够让患者在手术当天出院。新心脏渡边国际医院院长渡边刚作为日本达芬奇胸腔镜手术第一人,冠脉搭桥手术成功率接近100%。

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