儿童暴发性心肌炎的早期诊断和治疗 心肌炎的病因和发病机制

　　儿童暴发性心肌炎的早期诊断和治疗

　　早期临床症状不典型，常以心外表现为首发症状，缺乏特异性，极易误诊和漏诊。若不及时救治，患者可在数小时至数天内出现左心室功能障碍，引起急性充血性左心衰竭、心源性休克，伴有致死性心律失常，并发生心源性猝死。

　　一、发病机制

　　儿童暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制，如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等，引起的具有共同临床表现的一组疾病。通常由病毒感染引起，包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、肝炎病毒等。常见有柯萨奇病毒和腺病毒，也有微小病毒B19和甲型HINl流感病毒导致FM的报道。

　　二、临床表现

　　心肌炎的症状通常是非特异性的，全身症状包括发热、精神不振、乏力、头晕、面色苍白、大汗等；呼吸道表现包括咳嗽、呼吸急促、发绀等；消化道症状常见有恶心、呕吐、腹痛等；较大儿童可自诉心血管症状如心悸、胸痛、胸闷；神经系统症状如烦躁不安、抽搐等。体征常见有精神反应差或淡漠，四肢末梢凉，口唇面色苍白、发绀，心率增快或明显减慢，或心律不齐、低血压、奔马律、第一心音低钝、肝脏增大等心源性休克表现。

　　FM最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常。通常可分为以下类型：

　　①泵衰竭型：突然发生心力衰竭和(或)心源性休克。可继发肝脏、胰腺、肾脏、胃肠等多器官功能障碍或衰竭。

　　②脑缺血缺氧发作型：也称阿-斯综合征发作型，突然起病，迅速出现晕厥。部分患儿意识完全丧失，面色苍白，伴抽搐及大小便失禁，类似于癫痫发作。听诊可发现心动过缓或过速，心电图通常发现完全房室传导阻滞或室性心动过速。

　　③心动过速型：表现室上性心动过速及室性心动过速。亦可发生心房扑动、心房颤动等。

　　由于儿童患者多数不能精确表述其症状，且不少FM患儿以心外症状为首发表现，临床上极易误诊。国外报道医生经常在疾病初期误诊为哮喘或肺炎，国内报道暴发性心肌炎首发症状均为腹痛、腹胀、呕吐等。因此，当我们遇到不明原因的腹痛、恶心、呕吐、乏力、精神萎靡或烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、惊厥等患儿，尤其是腹痛呕吐或轻微咳嗽后出现与症状不相符的神萎、面色苍白时，应想到暴发性心肌炎的可能。须认真检查心脏体征，特别注意心音和心律听诊，必要时进行辅助检查，如紧急床旁心电图、超声心动图、胸片、心肌酶谱等，以防止将FM误诊。

　　三、进一步重视儿童暴发性心肌炎的特点：

　　1)起病急骤，病情发展迅速，可表现为猝死。

　　2)起病症状多样，且多以心外症状为突出表现，如发热、乏力为主要症状，或腹痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，或烦躁不安、抽搐等神经系统症状，或呼吸急促、发绀等呼吸系统症状等，易被临床医师误诊。

　　3)病情进展迅速，短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿斯综合征等心脏受累表现。

　　4)及时判断出心源性休克：

　　①有急性发作或急性加重的心脏疾患；

　　②收缩压降至同年龄正常血压低限以下；

　　③有周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、CRT延长；

　　④有心功能不全体征：如心率增快、心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿罗音或血性分泌物、中心静脉压增高、胸片心影增大；

　　⑤心脏超声EF<0.55，FS<0.30；

　　⑥除外其他类型休克。

　　四、辅助诊断措施

　　1.血清心肌酶谱及心肌损伤标志物检测：是诊断暴发性心肌炎的重要指标。FM时心肌酶谱升高，其中AST升高敏感性可达85％。因骨骼肌中也存在CK、CK-MB，有学者建议采用CK-MB/CK大于0.07、HBDH/LDH大于0.9作为心肌受损标准，以提高其特异性。心肌肌钙蛋白（cardiac-troponin，cTn）仍是现阶段诊断心肌炎灵敏度和特异度最高的血清学标志物。

　　2.心电图：敏感性高而特异性不高，可有ST-T改变、低电压、病理性Q波、异位心动过速、频发多源性室性早搏、传导阻滞(出现完全性右束支传导阻滞时，要注意防止猝死，准备或预防性安装起搏器)。

　　3.超声心动图：早期超声心动图改变无明显特异性，主要用于评估心功能及排除其他原因导致的心力衰竭。暴发性心肌炎患者通常表现为室壁运动减弱、左心功能减退、左室射血分数及每搏量下降以及瓣膜反流等。

　　4.X线胸片：心影可增大、可伴肺水肿表现。

　　5.血流动力学监测：可尽快建立动脉血压、CVP、无创心功能及尿量监测。目前血流动力学监测手段包括有创和无创两大类。无创血流动力学监测包括：

　　①超声心脏功能测定；

　　②连续无创超声心输出量监测(ultrasoundcardiacoutputmonitoring，USCOM)和连续心输出量监测(noninvasivecardiacoutputmonitoring，NiCOM)。有创监测方法包括：有创动脉压、CVP和脉搏指示连续心排血量技术(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO)。

　　心肌炎的病因和发病机制

　　心肌炎（myocarditis）是指病原微生物感染或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害。心肌炎的主要感染病原见表3-10一2.本节重点介绍病毒性心肌炎。

　　病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎可为流行发病，在病毒流行感染期约有5％的患者发生心肌炎，也可为散在发病。临床谱包括从心肌局灶炎症无症状到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。

　　41％-88％患者有前驱病毒感染史。临床观察l个月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎病程约需3个月，大多数患者可完全恢复健康。

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