如何避免漏诊误诊暴发性心肌炎 小儿病毒性心肌炎

　　如何避免漏诊误诊暴发性心肌炎

　　如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎？需从临床症状、体征和辅助检查（实验室检查及影像学检查）三方面入手。

　　从临床表现上

　　大多数患儿病前2周内有明确的前驱感染史，而后以发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐、乏力等症状为首诊[1，2，3，4，9]，在每个患儿只有5～6分钟的就诊时间里，多不能引起医师的注意。

　　所以，对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿，在诊断消化系统疾病并对症处理治疗无效者，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时，需考虑他系统危重症的可能。

　　从查体上

　　因暴发性心肌炎进展快，就诊时体征可能不明显，然后病情可突然加重，体征也随之出现明显的改变，重点查体在肺部、肝脏及心脏的体征上，并且强调动态观察。

　　梁中信[5]曾报道一例以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎，经补液后症状加重，查体双肺满布大中水泡音、肢端肘膝以下发凉，CRT4～5s，考虑为休克。在机械通气呼吸支持、扩容补液及抗感染等综合治疗后，病情再次加重，出现心率快、心音低顿、心界扩大、呼吸增快、肝脏呈进行性肿大等体征，这一切都提示着心脏泵功能的衰竭，而患儿一开始便经历了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等诊断。

　　4名曾以惊厥为首发症状，诊断为癫痫的患儿，经过医师查体发现，患儿面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音低钝等体征，便对癫痫诊断提出怀疑，于完善相关检查后纠正诊断为暴发性心肌炎[9]。可见认真查体在疾病诊断中的重要性。

　　从辅助检查上

　　心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准，但为有创检查，限制了其临床运用及推广。梁中信[5]在该例误诊病例报道中总结，该病例未能正确评估治疗过程中心功能的变化，致未能及时行心电图及心脏彩超检查，导致误诊误治，所以，必要时完善相关检查至关重要。

　　实验室检查：有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中，Mb升高最高，但特异性低，所以有较高的阴性预测值作用；相比之下，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物,但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。而AST、BNP水平过高、cTn初始或峰值>1ng/mL为患儿预后差的预测指标。[6，7]

　　胸片：心影增大。

　　心脏彩超检查：左心室内径增大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现，其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素。[8]

　　心电图检查：ST-T段弓背向上抬高，心机缺血表现[5]；期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等，并且，有学者认为，心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早[10]。如表现为急性心肌梗死样，一般无急性心肌梗死时的镜面效应[4]，无急性心肌梗死时心电图的动态改变[11]。

　　暴发性心肌炎常以心外症状起病，且缺乏特异性诊断方法，早期诊断多不容易，所以，要避免误诊、漏诊则需要将临床表现、体征及实验室检查综合分析，相辅相成。

　　小儿病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎的患者有什么样的诊断标准，病毒性心肌炎的发病率是非常高的，病毒性心肌炎疾病病情严重的患者，可能会导致患者失去生命，在接受治疗之前，对于疾病的诊断是非常重要的，了解疾病的诊断标准，才能够确诊疾病，进行针对性的治疗，那么下面我们就来看看详细的介绍吧。

　　病毒性心肌炎有哪些诊断标准

　　(1)有病毒感染证据，如上呼吸道感染，肠泻等，感染后数日、当日或1～3周内出现心脏受损，体液中病毒抗体滴度升高4倍或igm>1：32或分离出柯萨奇病毒。

　　(2)有心肌损伤表现，具备以下任一项：

　　①心脏扩大。

　　②心力衰竭。

　　③心律失常：频发或多源性室早;房早二联律;房速、房颤或房扑;阵发性室速;窦房阻滞;一、二度房室传导阻滞;阿一斯发作;严重窦缓(≤40次/分);病窦综合征及其他有损伤意义的心律失常。

　　④心电图表现之一：st段水平压低≥o.05mv;st段抬高>0.1mv或倒置>0.3mv;q-t间期延长。

　　⑤出现心包摩擦音。

　　⑥出现病理性杂音。

　　⑦无其他原因可解释的心肌酶升高。

　　(3)排除其他心肌病等器质性心脏病。

　　病毒性心肌炎是儿科常见的心血管疾病，临床诊断主要依靠临床表现、心电图、超声心动图及有关心肌生物标记物，人们普遍对心肌生物标记物的意义有种雾里看花的感觉，尤其对一些新的指标不太了解，为此对有关指标作一整理供参考。

　　传统的心肌酶谱指标为，天冬氨酸转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)，因组织特异性较差，逐渐被临床淘汰，目前有许多新的诊断标记物，其特异性和敏感性增高。

　　一、心肌酶

　　1.肌酸激酶(CK)同功酶：

　　肌酸激酶(CK)又称磷酸肌酸激酶，CK具有CK-MM、CK-MB、CK-BB、CK-Mi4种同功酶。CK-MM同功酶主要分布于骨骼肌，心肌同时包含CK-MM、CK-BM两种，CK-BB分布于大脑；而CK-Mi分布于线粒体；

　　正常人血清中CK-MB含量很少，心肌细胞受损时血清中CK-MB迅速升高，9—30h可达到峰值，48—72h恢复正常。但由于病毒性心肌炎临床表现差异较大，对轻症患儿或晚程患儿CK-MB升高不明显，因骨骼肌有少量CK-MB，剧烈运动后CK-MB也可升高，故易引起误诊；

　　2.糖原磷酸酸化酶(GP)同功酶：

　　糖原磷酸酸化酶同功酶(GP)，具有GPBB、GPMM、GPLL3种同功酶，其中GPBB主要存在于心肌组织，心肌损伤GPBB迅速入血，急性心梗胸痛发作1—2h内血清中GPBB明显升高，6—8h达高峰，24h—48h恢复正常，对急性心肌损伤早期诊断优于CK-MB。

　　二、心肌蛋白

　　1.肌红蛋白(Mb)

　　分布于心肌和骨骼肌，心肌细胞受损2—3h，细胞内肌红蛋白迅速入血，4—8h达高峰，可早期反应心肌损伤，持续时间短，一般24h即恢复正常，故仅作早期辅助诊断，如果骨骼肌损伤、慢性肾功能不全也可明显升高。

　　2.肌钙蛋白(cTn)包括cTnI、cTnT、cTnC三种亚型，其中cTnI、cTnT心肌特异性最高，为公认的心肌损伤标记物，在心肌梗塞、病毒性心肌炎中有诊断价值。某些肺部疾病、骨骼肌损伤、肾功能衰竭时外周cTnT也会升高，故cTnI特异性高于cTnT，但cTnT血清中时间相对更长。

　　3.心脏型脂肪结合蛋白(FABP)，具有多种亚型，富含于心脏中的亚型为心脏型(hFABP)具高度特异性，心肌受损30min—2h，血清中浓度迅速上升，6—8h达高峰，24—30h恢复。相对Mb而言，hFABP是一种更好急心梗、病毒性心肌炎早期标记物。

　　三、心脏神经激素：

　　1.B型利钠肽(NP)和N末端B型利钠肽原：

　　有A型利钠肽(ANP)、B型利钠肽(BNP)和C型利钠肽(CNP)，ANP主要来自于心房细胞、BNP主要来自于心室细胞、CNP主要来自于血管内皮细胞。BNP用于小儿心力衰竭及预后，浓度越高心衰越严重。

　　2.和钠肽：

　　为抗利尿激素C末端部分肽段，在抗利尿激素成熟、转运、细胞内加工中具有作用。近年发现，血浆中和钠肽越高心梗、及心衰预后越差。在ST段抬高的急性心梗者中，和钠肽水平升高早于cTnI、cTnT，对心力衰竭预后判断优于BNP。

　　四、抗心肌抗体(AHA)：

　　目前病毒性心肌炎、扩张性心肌病中研究较多的4种，包括抗心肌细胞线粒体内膜ADP/ATP载体蛋白抗体(抗ANT抗体)、抗β1-肾上腺素能受体抗体(抗β1抗体)、抗M2-胆碱能受体抗体(抗M2抗体)、抗肌球蛋白重链抗体(抗MHC抗体)，ANT主要转运ATP、ADP，为细胞供能，发现心肌炎早期，cTnI阳性率下降，随病程延长，阳性率下降，而AHA阳性率逐渐升高，有助病毒性心肌炎诊断，并对预后与进程有意义。

　　五、心肌特异性microRNA

　　正常情况在细胞内，细胞一旦损伤，可作为病毒性心肌炎诊断标记物。

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