从诊断到处理：冠脉搭桥术后围术期心梗 心脏手术后的自我管理

　　从诊断到处理：冠脉搭桥术后围术期心梗

　　心肌梗死定义

　　心肌梗死是由心肌缺血引起的临床事件，有明确的心肌损伤或坏死的证据，心肌标记物升高和/或伴随典型症状、心电图改变或新出现的存活心肌减少、或新的室壁运动异常。

　　冠脉搭桥术后诊断围术期心梗比较困难，手术引起的心脏损伤及心肌保护不佳可能引起心肌酶升高，术后心包炎症也可导致心电图改变，这些都给诊断围术期心梗造成一定干扰。

　　2012年ESC/ACCF/AHA/WHF，联合发布的心梗通用定义第3版，并进一步更新定义，根据引起心肌缺血的原因进行临床分类：

　　1型：自发性心梗，由于血管壁的病理过程（如斑块破裂、夹层）导致管腔内栓塞。

　　2型：继发于缺血的心梗，由于氧供减少或消耗增加（如冠状动脉内皮功能异常、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心动过速、心动过缓、贫血、呼衰、高血压和低血压）。

　　3型：心源性猝死：留取血标本之前或血标记物升高之前死亡。

　　4a型：PIC相关的心梗。

　　4b型：支架血栓栓塞引起的心梗。

　　5型：冠脉搭桥相关心梗。

　　冠脉搭桥术后围术期心梗的诊断标准

　　心脏搭桥术后围术期心梗为通用定义中的第5型心梗，诊断标准为：需要满足心肌酶升高大于99百分位数上限的10倍，同时出现新发病理性Q波，或新发左束支传导阻滞，或冠脉造影提示桥血管或冠脉闭塞，或有存活心肌减少或新发室壁运动异常的影像学证据。

　　1.生物标记物升高

　　生物标记物升高是诊断围术期心梗的必要条件，然而，常规冠脉搭桥术后，62%～90%的患者术后可能会出现心肌酶不同程度升高，明显升高的标准不好掌握，一般来说为正常上限的10倍以上。

　　术后血清心肌标记物升高的患者，其预后较不升高者差，冠脉搭桥术后血清标记物升高与生存率呈负相关。在一项纳入19000例患者的7个随机对照或注册登记研究中，随访3月至5年。检测肌钙蛋白和CK-MB，发现30天死亡率与标记物升高程度呈正相关，肌钙蛋白升高超过正常上限的6～10倍、10～20倍、20～40倍、40～100倍、≥100倍时，死亡的相对危险度RR分别是1.00、1.89、2.22、3.61和10.91倍。血清标记物明显升高，多是由于早期桥血管闭塞，体外循环时心肌保护不满意，和/或远端斑块栓塞。

　　对于冠脉搭桥术后围术期心梗的诊断，肌钙蛋白比CK-MB更为敏感，在预测术后并发症方面效果更优。一项纳入224例冠脉搭桥患者的研究中，对研究中的患者术后每8h检测一次肌钙蛋白T（TnT）和CK-MB，经过多因素分析发现TnT≥1.58ng/mL是术后死亡或术后24h内出现休克的最强预测因素。

　　2.Q波心梗

　　围术期心梗病人中，Q波仅出现于4%～5%的病人，通常提示新发心梗。新发Q波心梗，多是由于冠脉远端灌注较差导致。Q波心梗在低风险病人发生率低，但在有以下危险因素时，发病率升高：

　　1）心脏扩大

　　2）长时间体外循环

　　3）再次CABG

　　4）CABG同时合并其他手术

　　Q波心梗可强烈提示患者预后差。在CASS研究中，62例Q波心梗患者，住院死亡率为9.7%，对照组1278例患者，死亡率1%。存活出院的患者，3年死亡率类似（6%：4%）。

　　在BARI研究中也有相似结果。进行CABG或经皮血管成形术的多支病变的稳定性心绞痛患者，1427例行CABG，新发Q波的患者5年死亡率分别为8.2%：3.7%，相对危险度RR2.6。其他心电图改变如ST段抬高/压低或T波改变等并不影响死亡率。

　　3.早期桥血管闭塞

　　早期通常指术后30天，闭塞发生于5%～10%的大隐静脉桥，闭塞常常是由于吻合口处血栓形成，取静脉时的血管损伤可能起了一定作用。术后应尽早（6h以内）应用阿司匹林可能会减少此类并发症。

　　将近3%～6%的患者发展成临床症状明显的缺血表现，如缺血综合症，明显缺血性心电图改变，血流动力学不稳定，或室性心律失常。在两个系列研究中，术后复发性心绞痛行紧急血管造影的患者中大隐静脉桥的闭塞率约为37%～56%，乳内动脉桥的闭塞率约为12%～29%。其中一个研究中，在CABG术后平均12h中，6.4%（131/2052）存在一个或更多的缺血性表现。108例做了造影，23例由于严重的血流动力学异常紧急行再次手术。造影提示正常45例，大隐静脉或乳内动脉桥闭塞41例，吻合错误29例，桥狭窄14例，桥痉挛6例，桥搭到错误的靶血管6例，远端吻合不良5例，不完全再血管化2例。

　　处理策略

　　对于冠脉搭桥术后早期急性缺血，应紧急行冠脉造影检查，如果血管解剖条件允许，应尝试予以再血管化治疗。再次冠脉搭桥是一种方式，同时球囊扩张或支架植入，也已被用来治疗冠脉搭桥术后桥血管血栓形成的治疗。

　　05年ACC/AHA/SCAI关于PCI指南中提到，冠脉搭桥术后早期心肌缺血，如果可行，应该予以PCI治疗，大隐静脉桥血管病变，PCI时应该在病变远端行栓子保护装置。这些在2011年的指南中未做更改。

　　再次冠脉搭桥手术风险高，30天死亡率在7%～9%，尤其是存在严重血流动力学不稳定或严重持续性心律失常时，死亡率高达39%～50%。PCI可能造成出血并发症，尤其是术后很早期的患者。我们认为对于多数患者，这比早期再次开胸手术获益更大。

　　进行PCI治疗时，应注意以下几个方面：

　　1）在处理新鲜吻合口时，需要非常小心，并作好出现吻合口瘘时可能需要放置覆膜支架的准备。

　　2）建议选择低压球囊做血管成形，仅在成形效果不满意时放置支架。

　　3）对于严重的桥血管栓塞，建议对自身冠脉血管做再血管化治疗，放置药物涂层支架。如果需要放支架，常规应用预防血栓形成措施，包括氯吡格雷负荷量、糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂等，同时做好可能出现出血并发症的准备。

　　随着药物治疗、PCI治疗技术的进步，大多数冠心病患者都可以通过这两种方法获得治疗，效果也很明确，但仍有一部分患者需行冠脉搭桥治疗。目前多数心脏中心的冠脉搭桥术死亡率在1%以下。围术期心梗是术后比较严重的常见并发症之一，一旦发生，死亡率明显升高，需要引起我们临床医生的重视。

　　术后进行规范的抗血小板治疗，密切监测心肌酶，怀疑心梗时，尽早行冠脉造影检查，必要时进行球囊扩张、支架置入，甚至再次行冠脉搭桥术治疗。

　　心脏手术后的自我管理

　　外科治病，快刀斩乱麻，但却未必都能斩草又除根，心血管手术尤其如此。做了手术不是终点，而是新的开始，在后手术时代，如何管理自己的身体使手术效果最大化、最持久则是一个绕不开的问题。如果放任自我，极有可能把疾病“放虎归山”，后患无穷。所以本期要谈的就是心脏手术后的自我管理。

　　关于自我管理，以及各个分支：管理时间、管理情绪、管理身材……百度可以找到一箩筐，这个话题，广见于典籍，流行于鸡汤，是成功人士的必备秘籍。心脏手术后的患者当每日“三省吾身”——躯体不适、生理指标和药食起居。心脏病可防可治，但是因为疾病的不同，手术所能达到的目标也不一样。比如冠心病，即使做了心脏搭桥手术，也仅是改善了心肌缺血的状态、缓解了症状，并不能阻止动脉粥样硬化的进展，以至于将来所搭的“桥”还有可能再次出现狭窄，手术后就要继续服药、严格控制各项指标；而心脏瓣膜病如果置换了机械瓣膜，则需要终生抗凝，手术后监测凝血指标，合理服用抗凝药就特别关键。类似于这样的心脏手术，后续的任务还很艰巨，特别需要患者根据自身情况而精细管理。下文权当抛砖引玉，以一家之言，讨论术后的自我管理。

　　身体的信号

　　外科手术，刀到病除。在术后漫长的康复时间里，仍然需要关注身体的信号——各种症状的出现，这是心脏在受到不当刺激或病情进展时对我们的提示。

　　我们先认一认这些常见症状和原因：

　　胸闷胸痛——心肌缺血

　　呼吸困难——心功能不全、人工瓣膜功能失常、心包、胸腔积液

　　心律不齐——电解质紊乱、心肌缺血、心功能不全

　　下肢水肿——心功能不全

　　头晕/晕厥——人工瓣膜功能失常致心脏排血受阻、心动过缓或极端过速、血栓栓塞

　　牙龈出血/黑便——抗凝治疗或抗血小板治疗过度

　　恶心呕吐——电解质紊乱，心包积液

　　心脏术后的症状总体上分两类：一类是手术或用药的并发症，这种情况多数在术后早期出现，而另一类则是疾病进展，多数在术后稳定了一段时间后出现。和其他器官不同的是，心脏的症状往往是在其负荷增加——也就是运动时先出现，所以，心脏手术后的病人要注意自己在运动后的感受，如果在术后稳定了一段时间后，运动诱发了这些不适，则要暂停这一强度的运动并和自己的医生沟通，是否需要进一步检查来明确是否有新的不良刺激或病情进展。而对于术后早期的病人，则要自己主动核查是否有上述不适。如术后继续服用利尿剂治疗的病人存在电解质紊乱的风险，当出现心律不齐，心跳明显加快或减慢，或出现恶心呕吐等消化道症状时，这时需要验血查电解质并与医生沟通；当出现牙龈出血或黑便时要想到复查凝血指标，警惕出血的发生；当仍在抗凝的病人出现头晕/晕厥时要注意是否有心内血栓形成的风险。篇幅有限，而状况无限，最好的办法就是求助于医生，具体问题具体分析。

　　身体的指标

　　1.血压心率能直接反映心脏的工作状态，心脏手术后应该规律监测，往往能在症状出现前发现一些蛛丝马迹，而且已经患有高血压的病人或者术后仍然用药物控制血压心率的病人则更需要监测这两个指标，以了解药物治疗的效果。每天至少在三个不同时间点测量，对比医生制定的目标血压心率来调整用药。

　　2.血糖、血脂等是影响心血管病预后和手术效果的指标，冠心病搭桥术后仍然需要严格控制，用来评估血糖控制效果的糖化血红蛋白和胆固醇在一段时间内会维持稳定，所以一般每3个月需要抽血化验，仍然要控制在医生制定的目标范围内，用化验指标指导用药。

　　3.心脏的结构与功能是否正常是患者和医生最关心的问题，当出现细微的变化时很难通过症状或者简单指标反映出来，而心电图、超声心动图、甚至CT能够及时发现这些异常，当然，如果心脏手术后状态稳定，则每半年复查一次心电图和每年复查一次超声心动图大多数时候可以监测心脏的状态，CT并非常规检查项目，需要根据不同的疾病需要而定。

　　所以，可以看出，关于心脏的指标从时间频率上可以分这么三类，每天监测的，每几个月监测的和每年监测的，将它们配合起来使用并详细记录，前后对比，则身体的状态一目了然，患者内心踏实，医生心中有数。

　　药物的使用

　　用药是一个复杂的问题，不同的疾病，不同的手术，术后用药差别很大，患者要做好三件事：保持与医生沟通，严格执行医嘱，观察药物不良反应。多数药物可以按照固定的剂量服用，参考血压心率的药物也较容易调整，而换瓣术后华法林抗凝则是最需要精细管理和一定技巧的，我以此为例做一阐述。

　　瓣膜的材质和位置决定了抗凝的时间长短和强度，机械瓣终生抗凝，强度偏高，INR（国际标准化比值）维持在1.8-2.5之间，生物瓣和成形环抗凝3-6个月，强度略低，INR维持在1.6-2.0之间。主动脉瓣位血流速度快，抗凝强度可略低，二尖瓣位血流速度慢，强度要足够。如果同时服用抗血小板药物——阿司匹林或者氯吡格雷，华法林抗凝强度要略低，以防出现严重出血。由于华法林起效和失效都有时间过程，所以在参考抗凝数值时，不光要看当天的结果，更要结合升降的趋势来做出判断，以防出现大的波动。

　　1.查抗凝的时间间隔：出院之后，如果抗凝值稳定在目标值附近，则第一周可隔天一查，第二周每三天一查，第三周一周一查，直到最后1个月一查。如果抗凝值波动大或未达标，则需要每日监测，稳定后再拉长时间间隔。

　　2.调整药物的剂量：距离目标值较近时，增减的量要偏小，以1/4片为单位增减，距离目标值较远时，增减的量可稍大，当抗凝值明显超出目标时，可以直接停药，次日再查。

　　3.调整的技巧：很多患者调整药量，加一点则抗凝值太高，减一点则抗凝值太低，处于十分“敏感”的状态，这时可按单双日不同剂量来调整，经过实践检验，多数患者可以达到稳定的状态。

　　4.饮食的影响：很多药物食物影响华法林的代谢，并且没有精确的剂量关系。患者需要做的是：保持食谱的稳定，进食不常食用的食物前需要查阅是否对华法林有影响，有明确影响的尽量避免，尚不明确的即使食用，也要少量为宜；服用药物之前，要查看说明书，明确对华法林的影响，在医生指导下用药并复查抗凝值。

　　为了精确控制药量和避免遗忘，建议使用独家神器——分药器和便携药盒，而为了提升自我管理的档次，把指标和药量的数据制成统计表或者统计图的形式也是不错的选择。

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