非心脏手术的心脏并发症 心脏搭桥术后注意事项

　　非心脏手术的心脏并发症

　　近日，来自美国的Devereaux教授就非心脏手术术后的心脏并发症进行综述，全文发表在新英格兰医学杂志上。

　　世界上每年有超过2亿成年人进行非心脏手术，其中高达1000万人在术后30天内出现了心脏并发症，这不但延长了住院时间，还增加了医疗费用，甚至威胁到病人的生命。

　　当然，并不是人人做非心脏手术后都会出现心脏并发症，如果一旦出现，易在术后30天内死亡，据统计1.5%接受非心脏手术的成年人术后因心脏并发症丧命，与低血压、心动过速、出血、血氧不足和疼痛等因素有关。

　　诸多因素会导致心脏并发症，那么，医生准确评估心脏并发症的风险尤为重要。病人需要根据术后心脏并发症的风险评估结果，结合个人的意愿来决定是否接受相应的手术。另外，准确估计心脏风险，也可指导临床的治疗。

　　那么，怎么进行围手术期心脏风险的评估呢？

　　目前，研究人员利用三种方法来评估围手术期心脏风险，既临床风险指标、无创性测试、心脏标志物水平监测。

　　在某些情况下，因病人术前很长的时间内身体情况较为稳定，并没有出现心脏疾病的先兆，临床风险指标可能会低估心脏并发症的风险，研究人员由此提出无创性测试或许可提高风险预测的准确性。

　　其中一项8个国家12个中心的前瞻性队列研究发现，术前利用层析术评估冠状动脉(CCTA)可提高患者围手术期血管疾病风险预测的准确性。然而，也有研究显示层析术高估了患者的围手术期心脏并发症的风险。

　　另外，一例荟萃分析显示2179患者中有235人在非心脏手术后死亡或30天内出现心肌梗死(结局指标)，术前血浆利钠肽水平的升高(b型利钠肽(BNP)水平≥92ng/l或NT-pro-BNP≥300ng/l)是结局指标的强力独立预测因子(oddsratio,3.40;95%CI,2.57to4.47)。研究表明,与术前临床风险指数相比，术前测量利钠肽水平可提高风险评估的准确度。

　　那应该采取哪些措施预防非心脏术后的心脏并发症呢？

　　术前冠状血管重建

　　择期血管手术和至少70%冠状动脉狭窄的患者在非心脏手术前适合进行血管重建。然而，在510患者的随机对照试验中，血管外科手术前是否进行冠状动脉重建术对远期生存率无明显影响，也没表现出明显的短期获益，需要进一步的研究证实。

　　应激反应

　　研究人员发现β-受体阻断剂和α2-肾上腺素受体激动剂可明显改善围手术期的应激反应。

　　使用阿司匹林

　　POISE-2实验显示大出血作为心肌梗死的独立预测因素，两则的发生风险极为相似（6.3%），这也解释了为什么在围手术期给予阿司匹林无明显获利。相比之下，没经历手术的病人心肌梗死的风险高于出血的风险，在这些病人中给予阿司匹林可明显获利。据以上数据给出相应建议：阿司匹林不适合在围手术期使用。对于长时间服用阿司匹林的患者，建议在术后8-10天继续服用。

　　输血阈值水平

　　对进行髋部骨折修复术的心血管疾病患者或高风险者在术后予以输血，并未发现明显获益。然而，对任何非心脏手术患者术后限制输血的策略需要审慎。

　　协同医疗

　　外科医生经常忙于在手术台与病房间穿梭，限制了对术后并发症的反应能力。为处理好术后并发症，需要不同科室间的协同合作，降低术后心血管事件的发生率。

　　术后监测（低氧血症、血流动力学、心肌缺血）

　　术后病人服用止痛药，可能掩盖心脏症状，这就需要新的监测系统——远程自动化无创检测：血氧饱和度及血流动力学的变化、st段的改变。相比目前的术后常规护理，自动化无创检测系统可更准确地预测病人术后可能发生的并发症。

　　肌钙蛋白水平的测量

　　大多数心肌梗死发生在非心脏手术后的48小时内，如病人接受镇痛药，很可能掩盖心肌缺血的症状。而肌钙蛋白水平的变化可提示缺血性心肌损伤。因此，在术前、术后测量肌钙蛋白水平，医生通过对比术前-术后肌钙蛋白水平的变化来评估心脏风险。

　　心脏并发症是非心脏手术后30天内的主要死亡原因。鉴于大多数病人在围手术期发生心肌梗死时并没有明显的临床症状，加强病房的管理、提高对术后心脏并发症的敏感程度及各科室间的协作是必要的。

　　虽然还未能确定一个安全有效的干预措施来预防围手术期心脏并发症的发生，但利钠肽水平测量作为一种术前风险预测的高效手段，优势不容小觑，对术后肌钙蛋白水平的监测也可防止术后心脏信息的丢失。

　　心脏搭桥术后注意事项

　　心脏搭桥手术后复查时间可以根据手术情况具体决定，一般来说，术后1月，3月，半年，一年，各进行一次复诊。定期复查血脂，肝功能，每年复查心脏超声。

　　心脏搭桥手术后需要控制冠心病的危险因素，如吸烟，高血脂，糖尿病，高血压等。

　　心脏搭桥手术后需要继续服药

　　阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨脂片需要终生服用。合贝爽先服用一年。倍他乐克你可以先口服3个月。辛伐他汀片要根据你检查的血脂情况决定服用的时间。其它的根据情况服用。

　　冠状动脉搭桥手术后，根据病人的不同情况常需继续服用一段时间的血管扩张剂，如：硝酸脂类、钙离子拮抗剂，倍它受体阻滞剂，如：氨酰心安、美托洛尔，抗凝药如：阿司匹林、玻利维，洋地黄类如：地高辛等。利尿药物：如速尿等。应遵医嘱按时定量服药，不能随便停药，用药时应注意观察药物的副作用。外出时要随身携带硝酸甘油类药物，以防心绞痛发作，如疼痛发作持续时间大于30min，且含药效果不佳，应考虑心肌梗塞的发生，迅速就近就医，以免延误治疗抢救时机。若合并高血脂症或高血压等其它疾病，需根据医生的指导坚持服用降血脂，降血糖类药物，以控制相关疾病的发展，保证冠状动脉搭桥术后的全面康复。

　　冠脉搭桥手术后的饮食

　　1、低钠饮食。低钠饮食应少吃加盐或熏制的食品；罐制食品都以少吃为宜。

　　2、低脂饮食。膳食中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多采用植物油，胆固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首选豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血胆固醇沉积的作用。荠麦、燕麦、大麦是降血脂的佳品，能降低血胆固醇、逆转脂肪肝。

　　3、适量摄入蛋白质。除非合并有慢性肾功能不全，一般不必严格限制蛋白质的摄入量。每周吃23次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿、钠排出，从而降低血压。

　　4、多吃绿色蔬菜和新鲜水果，有利于心肌代谢，改善心肌功能和血液循环，促使胆固醇的排泄，防止高血压病的发展。

　　5、忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。吸烟对心脏的危害极大，因为（1）香烟中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，这三种物质对人体危害极大。（2）血中一氧化碳血红蛋白浓度过高时，可使血氧浓度下降，组织供氧不足，动脉内壁水肿，内皮损伤，脂质渗入血管壁，加速动脉粥样硬化形成。（3）冠心病患者，吸烟可加速其病情进展和引起心脏病发作。大量吸烟可诱发室颤等严重心律失常，成为猝死的原因之一。

　　心脏搭桥术后的运动注意事项

　　冠状动脉搭桥术后康复运动必须制定运动处方。因冠状动脉搭桥病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动。

　　任何运动处方都应以疾病诊断，健康状态，心血管及运动器官的功能状态，年龄，性别，运动史及对运动的爱好为依据。依冠状动脉搭桥术后恢复情况及有无并发症选择适当的运动方法及运动量。总之，康复运动处方要强调个体化。

　　运动处方也称为训练运动计划。冠状动脉搭桥术后的病人康复运动必须制定运动处方，与药物处方一样要谨慎对定。运动处方包括运动类型，强度，持续时间，频率和进展速度等。

　　（1）运动类型：康复运动的目的是获得正常的体力活动能力并维持下去。是否能达到此效果，取决于几个基本因素，它包括心肺的耐受力，机体的结构（脂肪占体重的百分比），肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心肺的耐受力，分为两组：

　　第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心率变化不大，如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种器械训练，遗迹打太极拳，舞太极剑等。

　　第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维持体力活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。

　　（2）运动强度：运动强度是指一定时间内的运动量。提高心血管系统的耐力需要一定强度的运动。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的部分。在医学康复学中，运动强度可根据心率，最大摄氧量，自觉疲劳程度等来表示的代谢指标来确定。在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运动强度之间呈线性关系，并成正比。但冠状动脉搭桥术病人术后要相当长期的服用药物，如钙拮抗剂对心率有影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。

　　谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。

　　（3）运动持续时间：是指一次康复训练所需要的时间。可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活动。三个阶段分别需要的时间为：5-10分钟；20-30分钟；5-10分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等。它可避免突然高强度的运动一起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的病人时间不应超过10-15分钟。松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛运动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。若松弛运动时心率恢复缓慢，则应根据情况适当降低运动强度。

　　（4）运动频率：俇状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，但其积累的运动时间至少不应低于规定的持续运动时间，运动与休息的时间比例为1：1。

　　冠心病病人进行间歇运动的优点为：

　　1）病人达到较高的运动强度而出现较少的疲劳感，因为与持续运动不一样，在休息期可减少乳酸的堆积。

　　2）对心脏训练刺激的次数较多，主要是因为能重复政见心搏量，静脉回流和心内压力。

　　运动频度指每周康复运动的次数。为了达到预期康复运动的效果，病人每周运动应不少于3次，每两次运动间隔的时间应不超过2天。参加每周三次运动的患者，2-3周后心肺耐受力即可有一定程度的提高，6-8周后通常有显著的改进。同时，我们强调冠状动脉搭桥病人要维持运动效果，必须坚持运动。如果运动次数减少至每周1次，已获得的心肺适应能力的一半将在10周内消失。假如完全停止活动，5周内患者将失去所有已获得的心肺耐受力。

　　3）运动方案的进展速度：运动方案的进展取决于个体的最大体能，健康状态，年龄和目标。运动处方的心肺耐受力分三个阶段，即开始阶段，改善阶段和维持阶段。

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