不停跳心脏搭桥手术 冠心病——心脏支架与搭桥手术

　　不停跳心脏搭桥手术

　　从停跳搭桥开始认识

　　根据生理学知识，心脏停跳原理主要有两个，即高钾和降温。当细胞外钾离子浓度很高时，心肌细胞会停搏在舒张期，同时低温会使得代谢降低，电活动和机械活动都变缓慢甚至停止。

　　手术中暴露心脏后，在升主动脉上作主动脉插管，经右心耳置入腔房管，经右上肺静脉置入左心引流管以避免停跳和复跳时左心室过度充盈而对其造成损伤。开始体外循环，体外循环机的泵代替心脏泵血的功能，躯体回心血液经腔房管引出后进入贮血器，同时贮血器也收纳经吸引器和左心引流管回收的血液，贮血器的乏氧血被推动进入替代肺的氧合器变成富含氧气的动脉血后，经过过滤后经主动脉插管向全身供血。

　　用阻断钳阻断升主动脉后，经灌注针向冠脉内灌注高钾停跳液，并降温，心脏停跳。血液完全在人工推动下绕过心肺进行循环，所以体外循环的英文直译为心肺转流（cardiopulmonarybypass、CPB）。

　　术中插管等情况（原图未画停跳液灌注针，以小黑圈表示其插入部位）

　　体外循环原理

　　体外循环代替心肺功能，心脏停跳完全静止，按照预定方案将桥血管吻合至冠状动脉和主动脉上后，即完成停跳搭桥。

　　不停跳搭桥从技术上确实难度更高些，术中需要术者和麻醉师的细致配合。术者会搬动心脏，减少局部冠脉供血，影响心脏的泵血功能、诱发心律失常，麻醉师通过用药、变换体位等手段尽力维持循环稳定，给术者创造良好的手术条件。

　　术者在吻合时，并不要求整个心脏停止跳动，只要局部相对固定即可，这也是不停跳搭桥的合理性前提。麻醉师通过控制心率和心肌收缩力，减少心脏跳动幅度，术者则进行局部固定。除了利用心包腔内填塞纱布等材料和缝置心包牵引线调整心脏位置外，最重要的利器是心脏稳定器。根据固定原理，分为吸附稳定器和压迫稳定器，前者对心脏的正常功能影响小，后者价格便宜。Octopus（八爪鱼，即章鱼）稳定器是目前国内应用最多的，其前端两爪的吸附孔连接负压装置后放置在心脏表面，可使得局部心脏运动幅度下降至1毫米。Starfish（海星）稳定器用于吸附心尖，国内为了省钱，应用相对少。

　　在获得良好的稳定后，构建吻合口的另一个难题是冠脉出血导致的术野不清。解决办法有三种，阻断法、导流栓法和气雾吹开法。阻断法即用不损伤冠脉的带弹性软质硅胶线通过下图原理收紧并阻断冠脉，国内为了省钱，有直接用动脉夹夹闭冠脉的。在冠脉切开后，经切口置入导流栓，缝合完毕打结前取出导流栓，不造成阻断法导致的局部心肌缺血。气雾吹开法即使用特殊的混合生理盐水和二氧化碳气体的细小喷雾管，将术野的血液冲洗掉，一般配合阻断法或导流栓法，省钱的做法是注射器用生理盐水直接冲洗。

　　冠心病——心脏支架与搭桥手术

　　随着中国居民生活水平的提高，冠心病已经从一个「富贵病」，成为了一个距离普通人并不遥远的常见病。据2013年的《中国心血管病报告》，中国城镇居民中冠心病患病率已经高达15.9‰，并且呈现逐年快速上升的趋势。冠心病也是造成我国居民心血管病死亡和心力衰竭的主要原因之一。

　　冠心病能够根治，总体上讲有两种方法，这就是大名鼎鼎的「心脏支架」与「心脏搭桥」。然而，即便对名字耳熟能详，普通人也往往搞不清这两者究竟何谓。医生也常常会遇到有朋友来咨询「支架」和「搭桥」怎样选择的问题。在此借丁香医生的平台，跟大家分享一下这方面的知识。

　　1、冠心病，疾在「命脉」

　　冠心病全称是「冠状动脉粥样硬化性心脏病」，也可以叫做「冠状动脉性心脏病」。冠状动脉是专门给心脏供应血液的，可以说是人体的「命脉」。冠心病就是某部分的冠状动脉的内腔变得严重狭窄，就会出现胸痛和心脏相应的功能障碍。一旦完全阻塞，而血液又没有其他路径到达相应的心脏部位，一段时间后心肌就会发生坏死，这就是常说的心肌梗死。

　　因此，恢复相应心脏部位充足的血液供应，是根治的关键。目前主要有两个办法，一是将原本那根冠状动脉重新「撑开」，恢复畅通，二是在旁边「搭」一根旁路血管绕开阻塞的部位。前者就是「支架」，而后者就是「搭桥」。

　　2、心脏支架，每年挽救数百万人的微创手术

　　冠心病介入治疗，绝大部分时候就是指的安放「心脏支架」的手术，粤语中也俗称「通波仔」。医生将金属导丝和导管穿过病人的桡动脉（手腕处）或者股动脉（大腿根部）等血管，沿着血管一直放入心脏，进入冠状动脉，穿过狭窄或闭塞的部位，用一个可充气的球囊将这里扩张开，用一个特殊的管状金属网架撑住扩张的部位，保持冠状动脉的开放。这种方法可以用于改善严重狭窄的冠状动脉，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在发生心肌梗死的一定时间内，放入支架开通闭塞的血管，能够尽可能挽救濒死的心肌。（冠心病介入治疗还包含了单纯的球囊扩张、冠状动脉旋磨术等非支架技术，但多数时候下还是会配合支架置入）

　　图：冠心病介入治疗的支架

　　这种方法对多数冠心病患者效果显著，可以说是立竿见影，而且创伤极小，术后恢复快。自1977年诞生以来，挽救了无数生命。随着技术的推广，其应用也日益普遍，全球每年行冠心病介入数百万例，中国2011年的例数超过34万例，估计2013年已达45万例，逐渐逼近美国每年60万例的水平。虽然中国冠心病的发病率还在逐年上升，但随着介入治疗手段的普及和提升，冠心病的死亡率的增加已经放缓。

　　3、心脏搭桥，经典手术仍有用武之地

　　心脏搭桥，学名叫「冠状动脉旁路移植术」。顾名思义就是，用一根另外的血管，在冠状动脉这条堵塞的「高速公路」旁另建一条路，这样，不就可以用「绕道通行」的办法，从新修的路向心脏部位运输血液了吗？这一天才的构想，其实远早于支架的出现，早在1960年，心脏搭桥就在美国成功开展，至今依然是美国最常见的心脏手术之一。无数的影视剧和文学作品都把这个技术作为精湛外科手术的一个范例来帮助塑造人物形象。

　　传统的心脏搭桥手术是一种开胸手术，将心脏暴露后用一根血管在两端连接，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，使原本已经缺血的心肌获得充足的血液供应。这根作为旁路的移植血管通常取自患者自体的乳内动脉或者小腿表面的大隐静脉。在这些血管都不好用的时候，还有更多其他的自体血管甚至人工血管可以选用。这些移植血管原本就不是供应原先部位唯一的血管，所以取掉之后还有其他血管可以替代之。

　　在冠心病介入治疗出现前，心脏搭桥是冠心病唯一的根治手段。而目前，心脏搭桥手术主要用于较复杂的冠心病的治疗，也常用于支架术后效果不佳的患者。如今，心脏搭桥依然是治疗冠心病的「终极手段」。

　　4、支架vs搭桥，医学科技的「军备竞赛」

　　近20年来，随着介入技术和材料科学的巨大进步，心脏支架术逐渐占据了冠心病治疗的主流地位。仅让患者自己挑选的话，多数人也会毫不犹豫地选择创伤小得多，恢复更快的支架治疗。一度有人宣称，也许不久的将来，搭桥的适用范围就会越来越窄，甚至会被支架取而代之了。实际上是这样吗？其实，支架术也有许多缺点，最主要的是植入支架内的再狭窄，而且发生的概率并不低。再如，对于存在多处冠状动脉病变的患者，如果要彻底解决问题，就要放入很多个支架，有时多达十几二十个。这样不仅费用昂贵，远期效果也不理想。

　　2000年以后，全球范围内开展了多项大规模的临床研究，结果发现，在部分复杂的冠心病中，搭桥的效果是显著优于支架的，搭桥术后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狭窄率等。因此，美国心脏学会认为，目前在主干严重狭窄、多支冠状动脉病变，严重心功能不全、合并糖尿病等的情况下，心脏搭桥手术治疗应作为首选。而对于简单病变，和急性心肌梗死的急诊治疗，可能支架是更好的选择。

　　然而，这样的结论并非终点。近年不断问世的新型支架，让术后再狭窄的发生率越来越低。而搭桥手术技术也在不断改进，「不停跳」搭桥、小切口手术技术也让心脏搭桥进入了「微创时代」，甚至最新的手术机器人也在心脏搭桥术上成功开展，进一步减小了搭桥手术的创伤。医学技术日新月异的发展让我们对疾病和治疗方法的认识不断更新，新技术之间追求疗效好、创伤小、安全性高的「军备竞赛」，最终的结果是让患者受益。而「哪种疗法更适合」这种问题的答案，可能在很长的时间都还会不断变化。所谓大医精诚，止于至善。

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