肺气肿肺大泡 胸内手术麻醉

　　肺气肿肺大泡

　　(一)向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归，语言应通俗易懂。

　　(二)教会患者有效咳嗽、咳痰，如缩唇呼吸、腹式呼吸、拍背等方法，提高患者的自我护理

　　能力，加速康复，延缓肺功能恶化。

　　(三)根据患者的具体情况指导患者制订合理的活动与休息计划，教会患者避免耗氧量较大的

　　活动，并在活动过程中增加休息。

　　(四)锻炼身体，提高机体抗病能力，切勿过度劳累，戒酒等。

　　(五)饮食指导

　　进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，一般采取半流饮食，如牛奶、蛋羹类，细软面条、鱼粥、肉粥等，多饮水。

　　(六)指导家属学会氧疗技术。

　　(七)如感觉不适，应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症，应及时就医。

　　胸内手术麻醉

　　一、肺隔离的指征

　　肺隔离技术的应用范围广泛，从为胸内手术操作创造理想的手术野到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用肺隔离技术。通常把肺隔离的应用指征笼统地分为相对指征与绝对指征。肺隔离的相对指征指为方便手术操作而采用肺隔离的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。肺隔离的绝对指征系需要保证通气，防止健肺感染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等。但这种分法并不理想，实际应用中很多相对指征会演变为绝对指征。如手术中意外发生导致必须使用肺隔离技术时相对指征就成为绝对指征。

　　最初应用肺隔离技术的主要目的是保护健肺，但目前肺隔离技术应用的主要目的在于方便手术操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他器官的手术也需要肺隔离。

　　二、肺隔离的禁忌症

　　肺隔离并无绝对禁忌，但临床实践中有些情况不宜使用肺隔离技术。如存在主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。理论上，插入双腔管时误吸的可能增加，因此，饱胃的患者应谨慎使用双腔插管。

　　三、肺隔离的方法

　　临床上使用的肺隔离方法很多，包括双腔管、支气管堵塞、Univent管、单腔支气管插管等。各种技术有各自的优缺点，应根据患者病情与手术需要分别选用。

　　(一)双腔管

　　1949年Carlens发明的双腔管使肺隔离技术获得飞跃。二十世纪五十年代末Robertshaw对Carlens双腔管进行改进，发明了右侧支气管插管。二十世纪八十年代，聚氯乙烯导管代替了橡胶导管。制造技术的改进逐渐扩大了双腔管的用途，但双腔管至今仍存在一些缺陷，如定位困难需支气管镜辅助定位，右侧支气管插管易移位。

　　由于双腔管横截面呈卵圆形，不宜以直径反映其规格。目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺寸表示双腔管的规格。临床上女性身高160cm以下者选择35F双腔管，身高160cm以上者选择37F双腔管。男性身高170cm以下者选择39F双腔管，身高170cm以上者选择41F双腔管。除身高外，选择双腔管还应考虑患者体型。

　　双腔管的插管方法与气管内插管方法基本相同。检查套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，支气管套囊经过声门后左侧双腔管逆时针旋转90度，右侧双腔管顺时针旋转90度，推进导管至预计深度插管即初步成功。一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度相应增减1cm。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管插管或支气管损伤。插管初步成功后应明确导管位置。

　　常用快速确定双腔管位置的方法包括听诊与支气管镜检查。听诊分三阶段进行。第一步确定气管导管的位置。即双肺通气时将主气管内套囊适当充气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过深，应后退2~3cm。第二步确定支气管导管的位置。夹闭气管腔接口并使气管腔通大气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺通气。开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰。第三步确定隔离效果。分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果。听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况。支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法。患者体位改变后应重复上述步骤重新核对双腔管位置。

　　右侧双腔管插管易成功，左侧双腔管插管中易出现进入右支气管的情况。遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿20cm处，将患者头右转90度同时将双腔管逆时针旋转90度再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。左侧双腔管进入右侧支气管后的另一种处理方法是夹闭主气管通气，控制呼吸并后退导管，见到双侧胸廓起伏后将患者头向右侧旋转，导管同时逆时针旋转推进易使左侧双腔管进入左支气管。在上述方法不能奏效的情况下应使用支气管镜引导插管。

　　1．左侧双腔管左侧双腔管常见的有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三种，主要区别在套囊。Rusch与Mallinckrodt管的套囊内压低于Sheridan管的套囊内压。这些导管行肺隔离时的套囊内压较低，在15~20cmH2O之间。套囊内容量2~3ml即可完成隔离，套囊内容量超过3ml才能完成隔离时应调整双腔管位置。

　　左侧双腔管可能进入左肺上叶或下叶的叶支气管，通过支气管镜检查可排除这种可能。

　　2．右侧双腔管右侧双腔管常见的也有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三种，主要区别在套囊设计。三种导管的共同特点是支气管套囊后导管侧壁有一侧孔，用于右上肺通气。右侧双腔管行肺隔离时套囊内压较高，约40~49cmH2O，但低于Univent管的套囊内压。右侧双腔管插入过深易导致右上肺不张。

　　与其他肺隔离技术相比，双腔管具有以下优点：①利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查。②肺隔离有效。双腔管的缺陷在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用。

　　(二)Univent管

　　Univent管出现于1982年，系一单腔导管，导管前开一侧孔，其间通过一直径2mm的支气管堵塞器，支气管堵塞器可在导管腔内前后移动。Univent管的插管方法与普通单腔气管导管相同，暴露声门后，支气管堵塞器朝上将导管送入声门，导管尖端过声门后左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转90度，右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转90度，导管插入深度与普通气管导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内，套囊充气后听诊确定肺隔离效果。支气管堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。为防止堵塞器移位，在改变患者体位前可将堵塞器插入支气管较深的部位。支气管堵塞器导管较硬，有时送入支气管较困难，以进入左支气管时为甚，可将堵塞器退回气管导管腔内，在支气管镜帮助下将气管导管送入支气管，将堵塞器送入支气管后再将气管导管退回主气管即可。

　　Univent管的优点在于术后保留导管方便，双肺单肺通气转换方便，能用于小儿。但该管的支气管堵塞器套囊属高容量高压套囊。堵塞器导管硬，因此有穿破支气管的可能。在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻。Univent管的应用范围广泛，但与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌。

　　(三)支气管堵塞

　　支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵塞时易发生堵塞囊移位。堵塞囊移位不仅造成隔离失败，严重时可堵塞主气管与通气肺支气管造成窒息。支气管堵塞时非通气肺的萎陷需要气体缓慢吸收或手术医师挤压完成。支气管堵塞适于手术方案改变需要紧急肺隔离而双腔管插入困难的情况。支气管堵塞法隔离肺的主要缺陷在于不能对非通气肺进行正压通气、吸引等操作。

　　(四)支气管内插管

　　支气管内插管是最早应用的肺隔离技术，该方法将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右侧支气管内插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转90度的情况下较易成功。支气管镜辅助下插管成功率高。右侧支气管插管易堵塞右上肺叶支气管。与支气管堵塞相似，这种肺隔离技术对非通气肺的控制有限。费用低是该技术的突出优点。

　　四、隔离通气临床应用中的问题

　　单肺通气(onelungventilation)使手术肺萎陷，不仅利于明确病变范围，创造安静的手术野，还利于减轻非切除部分肺的创伤。但单肺通气易因氧合不良造成低氧血症。

　　(一)单肺通气时导致低氧血症的原因

　　单肺通气时氧合不良的主要原因包括隔离技术机械性因素、通气肺本身的病变以及双肺的通气血流比失调。

　　隔离技术机械性因素包括双腔管或支气管插管位置不良影响通气，通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影响通气，通过调整插管位置与清理通气道可很快纠正这种通气不良。慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气不良。单肺通气引起低氧血症的最主要原因是双肺的通气血流比失衡。影响因素包括体位、全身麻醉、开胸以及低氧性肺血管收缩。

　　1．体位、全身麻醉与开胸的影响清醒状态下侧卧位时，膈肌较低部位向胸腔弯曲明显，能更有效收缩。同时，胸膜腔压力梯度的改变也使下肺通气比上肺通气好。肺血受重力影响向下肺分布较多。由于上肺通气与血流均下降，下肺通气与血流均增加，因此，双肺的通气血流比变化不大。

　　麻醉后侧卧位时，肺血分布的模式依然是下肺占优势。但肺通气的模式与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好。所以，麻醉后侧卧位时上肺通气好但血流不足，下肺通气不良但血流灌注良好，肺通气血流比的改变必然影响肺通气。

　　开胸后肺萎陷，肺泡通气明显减少，但开胸侧肺血流并未相应减少，造成开胸侧肺通气不足而血流灌注良好的情况，通气血流比的降低造成肺内分流。麻醉后非开胸侧肺受腹腔内容物、纵隔、重力的影响通气不良，而血流灌注相对较多，同样造成通气血流比的降低出现肺内分流。肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。

　　2．缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩是肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应。表现为缺氧区域血流减少与肺动脉阻力的升高，使血流向通气良好的区域分布。缺氧性肺血管收缩使通气血流比失调缓解，肺内分流减少，因而低氧血症得到改善。单肺通气时缺氧性肺血管收缩在减少萎陷肺血流中起重要作用。

　　缺氧性肺血管收缩受生理因素、疾病状态与药物的影响。影响肺血管的因素同样影响肺血管收缩。充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤等均可影响缺氧性肺血管收缩。钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、b2受体激动支气管扩张剂、一氧化氮与吸入麻醉药均可抑制缺氧性肺血管收缩。缺氧性肺血管收缩抑制后低氧血症表现明显。

　　(二)单肺通气的管理

　　针对单肺通气时发生低氧血症的原因，单肺通气时采用以下措施可减少低氧血症的发生。

　　1．单肺通气应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率。为保证通气肺的完全膨胀，减少通气血流比值失调，单肺通气时潮气量应接近双肺通气时的潮气量，呼吸频率与双肺通气时的频率相同。

　　2．提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加不仅降低通气血流比值失调，还有利于更多地接受非通气侧肺因缺氧性肺血管收缩而转移过来的血流。

　　3．对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压PEEP的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合。

　　4．充分的肌松使下侧肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流。

　　5．保持通气侧肺导管管腔和气道通畅，有分泌物、血液与组织碎屑时应及时清除。

　　6．避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。

　　对上述方法不能奏效的低氧血症采用纯氧短暂双肺通气可迅速纠正低氧血症。

　　五、肺隔离的并发症

　　肺隔离的主要并发症是气道创伤。防止气道创伤的主要措施为插管前详细的气道评估、选择适宜规格的导管、减小肺隔离时套囊内注气容量、仅在需要隔离时才对套囊充气、避免使用氧化亚氮以及插管时轻柔操作。

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