冠脉搭桥术后养护大盘点 冠脉搭桥术后患者的介入治疗

　　冠脉搭桥术后养护大盘点

　　天一冷，心血管特别容易堵车，知道这是为什么吗？因为血管也会热胀冷缩，所以冬天是心绞痛、心梗高发的季节。俗话说“通则不痛，痛则不通”，在心血管拥堵的地方建立一座跨障碍的立交桥不失为解除心塞危机的好方法，也就是我们常说的冠状动脉搭桥术，临床上冠脉搭桥手术的技术已经非常成熟了，患者也的确能够很好地从手术中获益，可是问题来了，是不是手术过后就可以从此高枕无忧了呢？不一定！

　　冠脉搭桥术后，心脏功能和全身状态都有一个恢复的过程，一般需要3个月左右的时间，在这段期间内，患者务必要注意以下这些关键点才能避免术后出现感染或者复发。

　　关键点一：护理

　　出院时胸部和腿上的伤口处也许会有红肿疼痛的情况出现，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。所以术后回家要时常检查清洗伤口，每日用碘伏棉签擦拭即可，然后用无菌敷料覆盖固定。一旦发现有感染迹象，需要及时前往医院检查。

　　一般手术2周后，胸部切口基本愈合，如果没有红肿渗液等情况，患者就可以洗澡淋浴了，但是尽量不要在浴缸、泳池中直接浸泡伤口；因为腿部离心脏比较远，所以恢复起来较慢，一般术后3-4周结痂才能退去，淋浴时应保护切口，避免浸泡。如果切口出现渗液红肿，则暂时先不要洗澡，以免感染，并及时前往医院就诊。

　　关键点二：控制

　　虽然手术解决了血管局部堵塞的问题，但是控制引起血管拥堵的原发因素才能相对彻底地杜绝复发。

　　控制好血压和血脂很重要。高血压本身就是冠心病的高危因素，是引起血管狭窄堵塞的元凶之一，即使搭桥手术开辟了新的通道使血液流畅，但是血压偏高，会持续对心脏和血管带来负担，甚至会引起再次心梗。然而需要注意的是，控制血压并不仅仅是针对高血压，还有低血压，因为血压太低也会妨碍桥内血液的通畅。同样，还要控制血脂，避免引起血管的再狭窄。

　　关键点三：生活

　　饮食方面，术后恢复期最好以清淡低脂的食物为主，少食多餐，切忌暴饮暴食。少食动物脂肪，少盐少糖；适量摄取植物蛋白和富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。尽量保持大便通畅。

　　运动方面，不可太过也不能不动。手术的伤口还在恢复期，如果活动太猛，很容易造成伤口撕裂，愈合困难，同时因为心脏供血尚在适应期，剧烈的运动会增加心脏负担，出现胸闷气短心慌等不适症状。所以运动可以循序渐进，从最简单的散步开始，根据自身身体的承受能力调整距离和强度，这样可以有效改善血液循环。

　　另外，术后患者必须戒烟戒酒，预防呼吸道感染，保持愉悦的心情和充足的睡眠，切忌过度紧张激动，这些对早日恢复健康很有帮助。

　　关键点四：检查

　　千万不要忘记定期去医院复查，按照医生的嘱咐进行随访，全面了解自己的心血管功能和其他相关的情况，及时发现变化并予以防治。

　　冠脉搭桥术后患者的介入治疗

　　病例1

　　病史摘要

　　患者，女性，62岁。既往有高血压史，CABG术后6年（LIMA-LAD；SVG-PDA），稳定性心绞痛。入院检查心肌酶谱正常，LVEF61％，心电图提示下壁导联ST-T变化。

　　冠脉造影结果：自身右冠脉近端完全闭塞（图1），SVG近端完全闭塞（图2），LIMA-LAD通畅（图3），自身回旋支中段严重狭窄（目测99％，图4），前降支中段完全闭塞（图5），自身左冠脉提供右冠脉远端侧支（图6）。

　　病例分析及处理

　　患者CABG术后6年，右冠脉桥血管完全闭塞，从造影形态上判断介入再次开通SVG的可能性不高（近端闭塞，中远段血管走向不明）；鉴于患者有临床症状，且心电图提示下壁心肌缺血，我们决定尝试自身回旋支以及右冠状动脉的介入治疗。

　　（1）回旋支介入治疗：选用BL3.5指引导管，钢丝进入优势型OM远端，包括远端回旋支血管后球囊扩张（图7），植入2.5×36mm支架（图8），完成高压球囊后扩张后造影结果满意（图9）。

　　（2）右冠脉介入治疗：选用6FXB-RCA指引导管，应用微导管（1.8FFinecross）联合Field-XT钢丝作首先尝试未成功，加用Pilot-150钢丝（图10），平行钢丝技术操作Field-XT钢丝到达右冠脉远端血管区域，同侧桥侧支造影提示钢丝位于远端真腔血管内（图11），球囊预扩张（图12）后右冠脉远端显影（图13），调整钢丝走向后植入支架（图14），最终造影结果满意（图15）。

　　病例2

　　病史摘要

　　患者，男性，89岁。既往有高血压史，CABG术后10年（SVG-LAD；SVG-OM；SVG-RCA），急性冠脉综合症入院。入院检查心肌酶谱增高，心电图提示ST-T变化，LVEF45％，血清肌酐126μmol/L。

　　冠脉造影结果：回旋支通畅，OM1闭塞（图16）；前降支中段完全闭塞（图17）；右冠脉中段完全闭塞（图18）；SVG-OM,SVG-LAD通畅，局限性狭窄（30％）（图19，图20）；SVG-RCA远端吻合口部位次全闭塞（图21）。

　　病例分析及处理

　　老年男性，CABG术后10年，右冠脉SVG血管远端吻合口次全闭塞，余SVG血管通畅。从造影结果上判断自身右冠脉属慢性闭塞病变，而供应右冠脉的SVG血管远端可见造影剂缓慢，结合患者临床ACS症状伴心肌酶增高，考虑右冠SVG血管为罪犯血管。针对此进行介入治疗。

　　右冠脉SVG介入治疗：选用6FSAL1指引导管对位右冠SVG血管开口，微导管支撑下Field-XT钢丝顺利通过吻合口到达自身冠脉远端（图22），2.0×15mm球囊扩张吻合口区域（图23），加用Runthrough钢丝到达右冠PLB区域并再次球囊扩张右冠远端（图24），于次全闭塞的部位植入了2.5×23mm支架（图25），造影显示右冠脉远端显影，但血流不佳（图26），考虑慢血流现象，应用微导管于右冠脉远端血管内注射异搏定（200ug，图27），最终造影显示SVG-右冠脉远端血流恢复，支架扩张良好（图28）。

　　小结

　　既往研究指出，静脉桥血管在1年，5年和10年的闭塞率分别为19％，25％和40％；同时另有7％，48％和77％的静脉桥血管将发生非完全闭塞性病变（JACC1996;28:616）。随着近年我国接受CABG患者数量显著增加，对这部分患者的治疗应当是未来介入治疗关注的重点领域之一。

　　临床实践中，接受CABG治疗的患者基线冠脉病变通常较为复杂，在CABG术后通常又历经数年的发展及桥血管血流的影响，其自身冠脉病变往往变得更为复杂。对于此类患者的介入治疗，我们首要考虑是干预自身血管还是桥血管。

　　“操作简单、结果有效”通常是我们所遵从的首要原则。所谓“操作简单”是指术前评估介入治疗的难易程度，选取技术上成功可能性大的血管进行干预；“结果有效”是指我们需要结合患者的临床症状、辅助检查结果等一系列非冠脉造影检查，判断相应的罪犯血管或病变，对其进行相应的干预。

　　本文中病例1患者从造影形态上看SVG起始部完全闭塞，时间应当较长且SVG中远段走向难易判断（与自身冠脉解剖走向相对固定不同），介入治疗成功率不高。结合患者临床表现为稳定性心绞痛，且静息心电图提示下壁心肌缺血，考虑回旋支或右冠脉缺血导致。从造影影像上判断回旋支介入治疗较为容易，故首先对回旋支进行了介入治疗并在短时间内取得成功；针对右冠脉的介入治疗类同于常规CTO病变处理，最终也取得成功。

　　本文中病例2老年患者CABG术后10年，临床以ACS为表现并伴有心肌酶谱增高，从造影影像上判断致右冠脉的SVG次全闭塞为罪犯血管，考虑患者自身冠脉的闭塞时间长（介入治疗难度增大），故对右冠脉SVG进行了介入治疗，最终取得成功。需要指出的是，针对SVG的介入干预有其本身的特点。SVG病变通常伴有局部扩张、溃疡等退行性特征，介入治疗过程中远端栓塞及无再流的发生率增高。在解剖条件合适的前提下，特别是近中段SVG病变介入治疗过程中远端保护装置的应用是合理必要的；对于血管细小或无法应用远端保护装置时（如本例患者），以及对SVG介入治疗过程中无复流现象，相对有效的干预措施包括局部应用血管扩张剂（地尔硫卓、腺苷、维拉帕米、硝普钠等），应用微导管远端注射是最为有效的途径。本例患者植入支架后出现慢血流，经微导管远端局部注射异搏定后血流显著改善。

　　结合本文两例患者，我们可以预测，CABG术后患者的介入治疗将成为今后介入心脏病学领域的热点领域。同时我们也应当注意到，在如何提高CABG术后患者介入治疗成功率、长期疗效及降低围术期并发症等问题上仍有巨大的提升和改善空间。

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