冠脉搭桥术后房扑？冠脉搭桥术后的体外反搏治疗

　　冠脉搭桥术后房扑？

　　这是一位冠心病陈旧性心梗的患者。

　　早在十年前患者四十多岁的时候就因为急性心梗在右冠脉植入2枚支架，支架术后口服药物不规律。2周前因为心前区不适到心内科就诊，冠脉造影提示前降支90%狭窄，回旋支钝缘支开口80%狭窄，右冠支架内80-95%不规则狭窄。心脏彩超EF46%。2017.3.18给予外科搭桥手术，左乳内动脉-前降支，左室后支-钝缘支-升主动脉（大隐静脉桥），手术顺利，术日夜平稳。术后第一天常规拔除气管插管，窦性心律，98次/分，开始口服倍他乐克25mgbid及其他术后常规药物。

　　术后第二天上午八时许出现快速心律失常。

　　哪种心律失常？房扑？室上速？窦速？房颤？

　　患者血压无影响，血气分析无明显异常，氧分压、血钾、血钙等均正常，患者无心慌憋气症状。因患者搭桥术后身体虚弱，不建议应用食道调搏及电复律，遂应用艾司洛尔静脉注射，注射过程中患者无异常症状，但收缩压下降至70—80mmHg，艾司洛尔延续泵入，血压回升至正常。泵入约三小时，心律无明显改善。决定停用艾司洛尔，改用胺碘酮静脉注射后泵入。静脉注射胺碘酮150mg过程中，患者无异常症状，但收缩压再次下降至70—80mmHg，遂延续为600mg/60ml，6ml/h泵入后血压逐渐回升至正常。考虑患者能够耐受，决定六小时后改为3ml/h泵入。间断复查血气无明显变化，直至夜间8时方转为窦性心律，心律102次/分。

　　这一患者的心律失常，无疑又给我们上了一课，心脏术后各方面的综合考虑，心电图的快速准确判断，心律失常药物应用的细节方面还需要进一步提高......

　　冠脉搭桥术后的体外反搏治疗

　　冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术，CABG）在20世纪60年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。CABG的主要原理是使用自身血管，使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。

　　痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。缺血性心脏病冠脉血运重建术是20世纪外科领域最重要的进步之一。接着经皮冠状动脉支架介入治疗（PCI）逐渐普及。随机临床试验的结果再次令人失望。2010年欧洲心肌血运重建指南已经认识到PCI的不足，建议冠状动脉搭桥术治疗左主干和三支血管病变。根据大型注册中心结论，指南认为“冠状动脉搭桥术作为初治策略，对于多支血管病变或冠状动脉左主干疾病患者，改善了超过3～5年生存率5%，再次干预治疗的需要减少了4～7倍。

　　冠状动脉旁路移植术的适应证

　　1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者

　　2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。

　　3.介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者。

　　4.心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。

　　5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。

　　6.陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。

　　7.不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。

　　某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗：

　　①左主干的明显狭窄。

　　②三支主要冠状动脉近段的明显狭窄。

　　③两支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。

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