暴发性心肌炎？心肌炎的诊断与治疗

　　暴发性心肌炎？

　　1.病例介绍

　　患儿男，10岁，身高160cm，体重38kg。主因“胸痛、晕厥、咳血1d，机械通气半天”入院。

　　现病史：患儿1d前跑步过程中突发胸痛、胸闷，继而晕厥，伴咳出多量血性痰液，数次，当时神志不清，校医予紧急行心肺复苏，急送当地医院急救。当地医院后予以吸氧，心电监护及建立静脉通道等处理，在处理中患儿神志转清，自诉精神疲倦，非喷射性呕吐3次，为胃内容物，无头痛、抽搐，呼吸稍促，监测心率波动在140次/min左右，血压（BP）偏低。血常规示：白细胞（WBC）20.76×109/L，中性粒细胞比例（N%）89.5%，血小板（PLT）191×109/L。心肌酶检查示：肌酸激酶（CK）10000U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）550.6U/L。丙氨酸转氨酶（ALT）156U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）8U/L。胸部X线摄影检查提示左肺及右上肺炎性病变，浸润型肺结核可能性大。经该院全院专家会诊排除肺结核。以暴发性心肌炎、急性左心衰竭、心源性休克收入院。入院后予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/kg，每12h1次（q12h）静滴，口服果糖、静脉用维生素C、多巴胺、多巴酚丁胺，以利尿、改善循环，并予雾化、护胃等处理。入院当晚再次出现胸痛、呼吸困难、烦躁，心率200次/min以上，予气管内插管呼吸机辅助通气，气管导管内涌出红色血性液体，予高呼气末正压后缓解，心率130~140次/min，中间仍可吸出少量陈旧性血性痰液，监测示血压水平明显下降，予上调多巴胺、多巴酚丁胺用量。考虑病情危重，联系我院出车转诊。转诊前血压60/30mmHg（1mmHg=0.133kPa），多巴胺12μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺6μg·kg-1·min-1静脉维持。起病前一周有“感冒”病史，口服感冒药物治疗。转诊前1d至转诊时未进食，予糖盐补液维持，尿量尚可，神清，精神疲惫。

　　既往史：既往体健。其母亲曾患“肺结核”，经治疗已“痊愈”。

　　入院体检：体温（T）37.2℃，脉搏（P）115次/min。呼吸机辅助呼吸：吸入氧浓度（FiO2）35%，吸气峰压（PIP）18cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气末正压（PEEP）6cmH2O，呼吸频率17次/min，BP87/45mmHg。神志清，疲倦，发育正常，营养良好，无特殊面容，嘱运动不愿配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，心音低钝。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。四肢暖，未见花斑纹，皮肤干燥。

　　2.诊疗经过

　　入我院当日辅助检查：全血常规示：WBC16.14×109/L，N%81.39%，PLT171.1×109/L，血红蛋白（Hb）129.6g/L。凝血指标：活化部分凝血活酶时间38.5s，血浆纤维蛋白原含量4.53g/L；血浆凝血酶原时间17.1s，D-二聚体291μg/L，ALT129U/L，CK7446U/L，CK-MB88.5U/L，乳酸脱氢酶2030U/L。胸部X线摄影检查见右肺中野中内带及左肺上中野以双侧肺门为中心阴影，结合病史考虑心功能不全并肺水肿可能性较大，但结合患者病史及实验室检查结果不能排除合并肺内感染或结核可能（见图1A）。

　　入院后初步考虑诊断为：①暴发性心肌炎，急性左心衰竭，心源性休克；②肺结核？③重症肺炎？行血培养后使用万古霉素、注射用盐酸头孢吡肟进行抗感染治疗。并继续予呼吸机辅助通气，营养心肌，补液，改善循环等对症支持治疗。

　　入院第2天继续予呼吸机辅助通气，经皮血氧饱和度100%，心率96~100次/min，BP100/60~70mmHg。心脏超声提示：左心室收缩功能减退，左心室壁稍增厚，左心室壁活动减弱，左心室射血分数（LVEF）53%，心室短轴缩短（FS）27%，局限性心包积液（见图1B）。心电图提示：广泛前壁心肌梗死，ST-T改变。修正诊断：①重症心肌炎；②心肌梗死；③急性肺水肿，肺出血；④心功能Ⅵ级。治疗：①抗感染：加用利巴韦林，继续予注射用盐酸头孢吡肟抗感染，予停万古霉素观察。予行痰结核菌培养、聚合酶链反应（PCR）、抗酸菌染色查找结核杆菌；②清除自由基：予大剂量维生素C、辅酶Q10；③营养心肌：注射磷酸肌酸钠；④护肝：予葡醛内酯加丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片治疗；⑤循环支持：予多巴胺12.5μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺6μg·kg-1·min-1强心、扩管治疗，加用小剂量呋塞米利尿；⑥呼吸支持：继续机械通气；⑦免疫调节：予丙种球蛋白足量2g/kg，加用激素甲泼尼龙10mg·kg-1·d-1；⑧营养：予鼻饲奶100mL，q6h，并加用奥美拉唑肠溶胶囊等护胃。并进一步复查胸部X线摄影、血常规、心肌酶、红细胞沉降率和降钙素原（PCT）等。

　　入院后第4天行胸部X线摄影复查：双肺水肿基本消退（见图2）；予下调呼吸机参数，后顺利拔除气管导管，停用呼吸机改鼻导管吸氧，脉搏血氧饱和度（SpO2）可维持在95%以上，心率无明显增快，BP平稳。继续输注丙种球蛋白，其余治疗同原方案。

　　入院后第6天复查：肌钙蛋白23.623ng/mL，PCT0.15ng/mL，C反应蛋白（CRP）6.49mg/L；CK162U/L；CK-MB13.7U/L；α-羟丁酸脱氢酶1098U/L；ALT38U/L；全血常规示：WBC10.33×109/L，N%85.9%，PLT228×109/L，Hb123g/L。此后病情继续好转，复查肌钙蛋白、ALT、心肌酶谱和血常规，均正常，心脏超声示“左心室扩大、左心室前壁搏动减弱、心脏收缩功能尚可”。住院14d后予出院，带果糖二磷酸、辅酶Q10、地高辛、卡托普利、螺内酯等药物，并嘱出院后注意休息、休学、避免受凉感冒，定期复诊。

　　患儿出院后未复发，一年后门诊复查，心脏超声发现左冠状动脉起源于右冠窦，左主干狭窄，左心室心尖部室壁瘤形成；左心扩大，左心室壁节段性运动异常，左心室收缩功能减弱，符合心肌梗死后改变，二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流（见图3）。心脏计算机体层摄影（CT）检查提示左冠状动脉起源于右冠窦，左主干狭窄（见图4）。说明此前患儿病情实质上是冠状动脉起源异常及由此导致的急性心肌梗死。收入院，行手术矫正治疗。术中见心脏扩大，左心增大为主，左冠状动脉发自右冠窦，开口呈裂隙状，在升主动脉壁内向后方行走，至左冠窦后方。

　　术后予呼吸机辅助通气，心率120次/min，窦性，心律齐，心电监护ST段未见明显抬高或压低。BP120/65mmHg，予多巴胺3μg·kg-1·min-1、硝酸甘油1μg·kg-1·min-1维持。术后第2天，床边胸部X线摄影复查未见明显异常，予逐渐减低呼吸机参数，血气分析复查未见明显异常。后予以拔除气管导管，停辅助呼吸，自主呼吸平顺，低流量吸氧下经皮血氧饱和度100%。术后13d患儿心功能较前明显好转，予螺内酯、卡托普利、美托洛尔、果糖二磷酸钠口服溶液、阿司匹林、氯吡格雷带药出院。术后20个月，超声心动图示左心室心尖部室壁瘤形成，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，左心室收缩、舒张功能减退。

　　心肌炎的诊断与治疗

　　心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养，改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常，防止继发感染等。

　　【病因】

　　心肌炎是心肌发生的局限或弥漫性炎症，可原发于心肌，也可是全身性疾病的一部分。病因有感染、理化因素、药物等，最常见的是病毒性心肌炎，其中又以肠道病毒，尤其是柯萨奇B病毒感染最多见。

　　【临床表现】

　　1．症状：疲乏、发热、胸闷、心悸、气短、头晕，严重者可出现心功能不全或心源性休克。

　　2．体征：心率增快，与体温升高不成比例，心界扩大，杂音改变，心律失常。

　　【用药】

　　1．原发病的治疗：很关键。病毒感染者可予抗病毒药，金刚烷胺，每天200mg；玛啉胍0.1g，口服，每日3次，伴细菌感染者，可予抗生素。

　　2．对症治疗：急性期应卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后方可逐步增加活动，予营养丰富，易消化饮食。出现心功能不全、心律失常、休克时应积极纠正。

　　3．促进心肌代谢

　　1)维生素C：4～5g加入250ml液中静脉滴注，每日1次，10～15天为1个疗程，可重复。

　　2)能量合剂：ATP20mg+辅酶A100u+细胞色素C30mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1次，10～15天为1个疗程，可重复。

　　3)肌苷：200～400mg口服或肌肉注射，每日2次。

　　4)环化腺苷酸（CAMP（：20～40mg，肌肉注射，每日2次。

　　5)极化液：10%葡萄糖500ml加普通胰岛

　　心脏传导系统

　　素8u，15%氯化钾10ml静脉滴注，7～10天为1疗程。

　　6)免疫抑制剂：用于慢性、迁延型病例。糖皮质激素：一般发病10～14天内不主张应用，但如有高热、心力衰竭、严重心律失常，心源性休克者可使用，可予强地松40～60mg，每日顿服，或氢化考的松400～600mg/日，静脉滴注，病情好转后逐渐减量，约26周后停药。

　　【预防】

　　加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。

　　春天要防心肌炎：近年来，由于抗生素的广泛应用，因链球菌感染引起的风湿热逐渐减少，风湿性心肌炎发病明显减少，而病毒性心肌炎发病却日益增多。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。