中医治疗食道癌食疗方法 食管癌放疗患者的营养疗法

　　中医治疗食道癌食疗方法

　　一、食道癌的饮食要求

　　食道癌饮食首先要以补充营养为目的，提高患者的自身免疫能力。食管癌与其他肿瘤不同，不是食欲差，而是吞咽困难、不能进食，造成机体的消耗，所以应尽量多吃一些能进入食道的饮食，例如半流食和全流，注重半流食和全流的质量，不要限制热量，要做到营养丰富，饭菜细软，容易消化和吸收，必要时可做匀浆膳，要素膳及混合奶等饮食。匀浆饮食是将正常人的饮食去刺和去骨后，用高速组织捣碎机搅成糊状，所含的营养成份与正常饮食相似，但在体外已粉碎，极易消化和吸收，可避免长期单一的饮食，并可预防便秘。

　　匀浆膳食的热能和营养要求可根据病情和个人的饮食习惯自行配制多种配方，可选择米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、白菜、胡萝卜、油菜、白萝卜、冬瓜、土豆，以及适量的牛奶，豆浆、豆腐、豆干等食品。匀浆膳的配制方法：将鸡肉、瘦肉、鱼、虾、蔬菜等清洗干净，去骨、去皮、去刺，切成小块煮熟或炒熟，馒头去掉外皮，鸡蛋煮熟去壳分成块，将每餐所需要的食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀(可用医用组织捣碎机或食品捣碎机捣碎)，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐1~2克/餐即可。

　　总的来说，食道癌饮食应该注意要使患者容易进食，尽量补充所需营养。此外，食道癌饮食一定要注意该禁忌的食物，如不能吃辛辣刺激的食物，不要喝酒抽烟，不要吃质粗不易下咽的食物等等。

　　二、食道癌患者的饮食指导

　　中医中药有其独特的疗效，但癌症患者在中药防治的基础上，也不能忽视一日三餐的饮食调理。食疗、药膳是我国传统医学的一个重要组成部分，专家们在长期的治疗和生活实践中，总结出了许多适用于防治食道癌的饮食指导方法。这些合理的饮食指导，不仅有利于肿瘤的治疗，而且还有助于身体健康、延年益寿。专家认为，食道癌患者的饮食应坚持以下原则：

　　(1)应坚持少量多餐制，每日可进食4~6次，食量可逐渐增加，可根据自身情况决定餐次。

　　(2)不偏食、不过量、不吃生冷食物、不挑食。

　　(3)宜进食高营养、高蛋白、易消化的软食。

　　(4)避免饮酒、浓茶、咖啡，以免增加反酸。

　　(5)脂肪不宜过多，要用植物油，少用或不用动物油，油腻食物易致反酸，也应少吃。

　　(6)饮食要有规律，不可暴饮暴食。

　　(7)不吃过夜的剩菜(冰箱里的除外)，易产生致癌物质。

　　下面推荐几种食道癌的饮食疗法：

　　(1)韭菜汁

　　[用料]鲜韭菜1000g。

　　[制法]将鲜韭菜去杂质，洗净沥水，切碎榨汁备服。

　　[用法]每日2～3次，每次50ml。

　　(2)鲫鱼羹

　　[用料]活鲫鱼1条(约400g)，干姜3g，橘皮3g，胡椒、葱白、生姜、生粉、细盐各适量。

　　[制作]将鲫鱼去掉鳞、鳃及内脏，洗净，放入锅中，加水适量，先用武火烧沸，后改用文火煨至烂熟，滗取鱼汤备用，鱼另食用；再把干姜、橘皮和胡椒同碾成细末，生姜和葱白切成碎末，同放入鱼汤中煮沸5分钟，最后加入生粉、细盐稍煮即成。

　　[用法]每日1～2次，每次1小碗，温热食用，连食7天。

　　(3)三七莲藕鸡蛋

　　[用料]三七末3g，鸡蛋1个，鲜藕250g。

　　[制作]先将鲜藕去皮洗净，切碎绞汁备用，再将鸡蛋打入碗中搅拌，加入藕汁和三七末，拌匀隔水炖50分钟即可。

　　[用法]每日清晨空腹食之，8～10天为一疗程。

　　(4)冬虫夏草炖鸭肉

　　[用料]鸭肉１５０克，冬虫夏草１０克，红枣５枚，生姜１５克。

　　食管癌病人食疗方之冬虫夏草炖鸭肉的制作：（1）将冬虫夏草、生姜、红枣洗净；鸭肉洗净，斩块备用。（2）把全部用料一齐放入炖盅内，加开水适量，文火隔水炖２小时，调味即可。随意饮汤食肉。

　　[功效]补肾填精，健脾养胃。

　　[适应范围]食管癌属于虚损者，症见形瘦体弱，食欲不振，遗精失眠，咳嗽气促，痰中带血，声低气怯，体倦乏力；舌淡，脉细等。

　　[注意事项]（1）使用本方以虚损症为主，尤以食管癌及其他癌症见形瘦体弱，食欲不振，体倦乏力，舌质淡，脉细为要点。（2）本方以滋补为主，凡外感发热，痰湿壅盛者不宜饮用本汤。

　　(5)砂仁鱼鳔猪肉羹

　　[用料]砂仁１０克，鱼鳔５０克，猪瘦肉１５０克。

　　[制作]（1）将砂仁打碎，纱布包裹备用；鱼瞟浸软切成细丝；猪瘦肉剁成肉浆。（2）先用清水适量文火炖鱼鳔至大部分溶化，再放入砂仁、肉浆煮半小时，去砂仁。和盐调味服用。

　　[功效]健脾和胃。

　　[适应范围]适用于食管癌属于脾胃虚寒而症见形体消瘦，食欲不振，腹胀，体倦乏力，舌质淡胖，苔白润，脉沉细。对于胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌症属脾胃虚寒型者，可用本方。

　　[注意事项]（1）使用本方以面色萎黄，体倦纳差；舌淡，脉沉细属于脾胃虚寒者为要点。（2）如有咽干口苦，便秘尿黄，苔黄腻，脉数之湿热内阻，则非本方所宜。（3）如无砂仁，可用白蔻仁１０克代之，用法如砂仁。

　　(6)人参黄芪炖生鱼

　　[用料]生鱼一条（约２５０克），人参10克，黄芪30克，红枣5枚。

　　食管癌病人食疗方之人参黄芪炖生鱼的制作：（1）将人参洗净，切片；生鱼去鳞、腮、肠脏，洗净；黄芪、红枣洗净。（2）把全部用料一齐放入炖盅内，加开水适量，隔水炖２小时，去黄芪，捞起生鱼，调味即可。饮汤食肉。

　　[功效]益气养血，补虚生肌。

　　[适应范围]食管癌及各种癌症手术后气血两虚，术后创口难以愈合者，症见面色黄萎无华，形体消瘦，神疲懒言，纳呆气怯；舌淡，脉细弱。

　　[注意事项]（1）使用本方以癌症手术后创曰难以愈合，面色萎黄，声低气怯，舌淡，脉细弱属于气虚者为要点。（2）若癌症属湿热者不宜饮用本汤。（3）服本方忌食萝卜以免其降低人参功效。

　　三、调整好食道癌患者的饮食需要所的事情

　　1、保持适宜的体重。人群的平均体质指数（BMI=体重/身高2（米）在整个成年阶段保持在BMI为21～25，而个体的BMI为18．5～25，避免体重过低或过高，并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内；

　　2、选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，应占总能量的45%～60%，精制糖提供的总能量应限止在10%以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600g～800g，还应尽量食用粗加工的食物；

　　3、不要饮酒，尤其反对过度饮酒。如果要饮酒，男性应限制在2杯，女性在1杯以内（1杯的定义是啤酒250ml，葡萄酒100ml，白酒25ml）。孕妇、儿童及青少年不应饮酒。

　　4、不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好；

　　5、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求；

　　6、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃；

　　7、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害；

　　8、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃；

　　9、水缸里的存水应当隔2～3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐；

　　10、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果；

　　11、食用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食，选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食，但并不意味着素食，但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上；

　　12、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃；

　　13、坚持体力活动如果从事轻或中等体力活动的职业，则每天应进行约1米的快步走或类似的运动，每周还要安排至少1米的较剧烈出汗运动；

　　14、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。

　　食管癌放疗患者的营养疗法

　　1营养疗法的目标

　　食管癌放疗患者开展营养疗法的目标主要为：①评估、预防和治疗营养不良；②提高患者放化疗耐受性和依从性；③降低食管癌放化疗不良反应；④提高患者生活质量。

　　2营养疗法的适应证

　　肿瘤生长与营养疗法的关系一直以来是医学界的争议。既往有学者担心营养疗法会促进肿瘤生长。随着认识的进一步深入，研究者发现当肿瘤患者营养物质摄入不足时，机体分解状态将加剧，以满足肿瘤细胞增殖的需要。因此，限制肿瘤患者营养物质摄入并不能起到抑制肿瘤的作用，反而可能引起机体消瘦、恶液质等不良状态，影响机体健康和治疗的进行。

　　虽然没有证据表明营养疗法会促进肿瘤生长，但肿瘤患者常规应用营养疗法也没有足够依据。多项研究表明，放疗前常规接受肠外、肠内营养的患者并没有减少体重丢失，并且结局较差【9,10】。因此，不应该对所有肿瘤患者进行常规营养疗法，而是应该选择合适的人群。食管癌放疗患者营养疗法的适应证主要有：中-重度吞咽梗阻；一个月内体重下降5%以上；体重指数＜18.5；PG-SGA≥4分；患者营养摄入量少于正常需要量60%达到3～5天以上等【11】。

　　3营养疗法的时机

　　理论上，食管癌患者的营养疗法应该越早越好。患者在存在营养不良风险但尚未出现营养不良的时候营养疗法便开始实施，效果最理想。食管癌患者营养不良发生率高，因此一旦确诊食管癌便应该进行营养筛查和评估，以便及时进行营养疗法。

　　目前国际上较为常用的营养评估工具有主观整体评估【12】（SGA）、患者主观整体评定（PG-SGA）、微型营养评定（MNA）等。PG-SGA【13】是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是目前在肿瘤患者营养评估中应用最广泛的工具。PG-SGA由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面，评估结果包括定性评估及定量评估两种，根据不同的营养状况，采取不同的营养干预方式。

　　4营养疗法的途径

　　营养疗法的途径包括肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养是指通过口服或管饲途径，经过肠道补充机体代谢所需的营养物质。肠外营养指通过静脉途径提供机体所需要的蛋白质、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素等营养物质以达到营养疗法的方法。肠内营养更符合人体生理，有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，并发症少且价格低廉，因此只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养【14】。

　　肠内营养途径主要有口服和管饲。肠内营养途径的选择遵循四阶梯模式，见图1。口服营养补充（ONS）是以特殊医学用途食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。大多数食管癌放疗患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障碍，单纯ONS往往不能满足全部的营养需求而需要进行管饲。管饲途径分为两大类，一是无创置管技术，主要是指经鼻途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，包括微创（内镜协助）和外科手术下各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。鼻饲管主要用于短期患者（一般短于4周），如肠内营养时间需超过4周的患者，可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或空肠造瘘术（PEJ）。PEG/PEJ创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。部分食管癌患者，肿瘤堵塞管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘【15】。

　　食管癌患者普遍存在吞咽梗阻和吞咽困难【16】，部分患者无法实施肠内营养或肠内营养无法完全满足正常人体需要，这时应该考虑肠内营养联合肠外营养或全肠外营养。

　　肠外营养输注途径包括经外周静脉的肠外营养途径和经中心静脉的肠外营养途径。经外周静脉的肠外营养途径简便易行，且容易早期发现静脉炎，缺点是输液渗透浓度不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，故不宜长期使用。经外周静脉的肠外营养途径主要适应证：①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透浓度低于1200mOsm/kg·H2O；②中心静脉置管禁忌或不愿置管；③导管相关感染或有脓毒症。经中心静脉的肠外营养途径包括经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉，其主要适应证有：肠外营养超过2周、营养液渗透浓度高于1200mOsm/kg·H2O。

　　对于食管癌放疗患者，营养疗法的途径不是一成不变的，应该根据患者的病情变化进行调整。当放疗联合肠内营养的患者出现放射性食管炎、放射性食管水肿、食管气管瘘等影响进食和肠内营养实施的时候，应该调整为部分或全肠外营养。对于吞咽严重梗阻的食管癌患者，可以在肠外营养的基础上行同步放化疗或腔内放疗以解除局部梗阻【17,18】。放疗过程中随着肿瘤的消退，患者吞咽梗阻缓解后，可以由肠外营养逐渐过渡到肠内营养。肠内、肠外营养过渡一定要循序渐进，防止出现再喂养综合征【19】。

　　5营养素

　　食管癌放疗患者所需的营养素与一般放疗患者类似，主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是机体供能和维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，也是制定营养方案时首要考虑的因素。

　　能量需求的准确预测是临床营养疗法的前提。能量需求的预测方法有测定法和估算法。测定法相对精准，但操作复杂，估算法操作方便，应用范围更广。哈里斯-本尼迪克特及其改良公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式。食管癌放疗患者，一般推荐能量需求量为25～30kcal/kg/d【20】。

　　非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%。肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的20～30倍，因此应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。正常成人饮食中，碳水化合物提供35%～70%非蛋白质热量。脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20%～30%。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg。部分肿瘤患者随代谢的变化可以提高到1.5～2.0g/kg/d。氨基酸提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，直接参与合成代谢，且无异性蛋白质副作用【21】。

　　水是维持生命的必需物质，也是营养疗法的重要成分。一般成人每日需水量为30ml/kg/d，但受代谢情况、年龄、体力、温度和膳食等影响较大。对于食管癌放疗患者，由于吞咽梗阻和食管放射性炎症，食管分泌物较多且通过口腔排出，因此需要更多的水分摄入。

　　6肠内营养配方

　　临床上可供选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，临床医生选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，同时也要参考该配方中包含的膳食纤维、维生素和矿物质含量等。另外，不同患者的营养状况、代谢状况、基础疾病及应激状态不尽相同，应该选择个体化的营养配方。例如，高代谢和有应激反应患者应选择高热卡配方；需要限制水分摄入的患者应选择浓度较高（如能量密度为1.5kcal/ml）的配方；大多数肿瘤往往合并免疫功能异常，可以选择具有免疫调节作用的营养配方。

　　7肠外营养配方

　　和肠内营养类似，肠外营养的配方也应该根据患者的营养需求、代谢能力、基础疾病等方面综合考虑。结合人体正常的营养需要，目前推荐的肠外营养配方主要包括：能量20～30kcal/kg/d，葡萄糖2～4g/kg/d，脂肪1～1.5g/kg/d，氮量0.1～0.25g/kg/d，氨基酸0.6～1.5g/kg/d。葡萄糖一直是肠外营养的主要供能物质，目前肿瘤患者常用的浓度有5%、10%、50%等。高浓度的葡萄糖渗透浓度高，最好经中心静脉导管输入，以避免周围静脉血栓性静脉炎。给予肠外营养时葡萄糖推荐量一般不超过300～400g/d，过量输入可能引起高血糖、糖尿，甚至是高渗性非酮性昏迷。脂肪的主要营养价值为供能和提供必须脂肪酸。目前临床上常用的脂肪乳剂有10%、20%、30%不同浓度。脂肪乳剂有长链脂肪乳、中链脂肪乳和结构脂肪乳。长链脂肪乳的代谢需要卡尼汀辅助，中链脂肪乳不需要卡尼汀，但其不包含亚油酸和亚麻酸。结构脂肪乳则是将中、长链脂肪乳进行均匀混合使用。肠外营养液中最常用的氮源是结晶氨基酸。复方氨基酸由8种必需氨基酸和6～10种非必需氨基酸配制而成，能提供生理性静脉营养，是最理想的氮源。谷氨酰胺、精氨酸等特殊氨基酸也应该被包含在肠外营养配方中，能够维持肠道黏膜功能，调节肿瘤患者免疫力【22】。

　　用于肠外营养的维生素注射液通常为复方制剂，每只所含的各种维生素刚好为成人每天的需要量，使用十分方便。机体内无水溶性维生素储备，肠外营养时应该常规给予，尤其是对于病情危重患者，给予量可根据情况增加。脂溶性维生素在患者体内有一定的储备，因此短期肠外营养患者可暂时不用给予。

　　肠外营养中电解质溶液很多，如10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁以及各种电解质综合的复合制剂，如钠钾镁钙葡萄糖注射液等。在进行肠外营养时，电解质的给予量不是固定不变的，应在基础或推荐的给予量之上，综合患者的病情变化、营养状况和电解质情况进行动态监测和调整。

　　8营养疗法的并发症预防和处理

　　食管癌肠内营养并发症主要有：导管相关并发症如局部损伤，导管移位、堵塞、脱落，胃肠道并发症如腹泻、腹胀，代谢性并发症如高血糖，呼吸道并发症如误吸、吸入性肺炎等。

　　经鼻置管肠内营养的食管癌放疗患者，由于导管对于食管肿瘤局部的压迫、摩擦刺激，容易导致肿瘤局部出血，食管局部黏膜糜烂坏死、溃疡甚至穿孔【23】。为预防和减少上述症状的发生，置管时应该选择细且质软的营养管。在喂养过程中，应该密切观察患者的反应，如出现烧灼感、反复呕吐、脱水、呕血或黑便时，应高度怀疑导管局部损伤。如确定为导管损伤所致，应及时更换更细、更软的营养管，必要时改为胃、空肠造瘘。

　　腹泻是肠内营养最常见并发症之一。腹泻的主要原因有患者相关原因，如抗生素相关性腹泻、乳糖不耐受、脂肪消化不良和肠内营养相关原因如渗透浓度过高、滴注速度过快、温度过低、远端空肠喂养、微生物污染等。肠内营养所致腹泻重在预防，对于采用重力滴注的肠内营养途径，注意控制滴注速度不要过快，一般首日10～20ml/h开始，速度由低到高，前2天不超过50ml/h，使用肠内营养输注泵，用加热器将配方维持在24～35℃。

　　肠内营养患者腹胀的原因主要有：肠道动力不足、消化功能下降、进食速度过快、肠道菌群失调、吞入大量气体等。预防和治疗方法可采用按摩、腹部活动肢体、使用预消化配方、减慢进食速度、合理应用抗生素、使用中药通气排便等。

　　误吸和吸入性肺炎是肠内营养的最危险并发症。为减少误吸的发生，具有误吸高危因素的患者，在接受肠内营养时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢、均匀输注。在使用营养泵持续滴注进行肠内营养时，应该将床头抬高30°～45°，喂养后适当下床活动，并每4～6小时监测胃内容积，如超过200ml则需减速或暂停喂养。

　　导管性脓毒血症是接受肠外营养患者常见的并发症之一。严密观察患者症状，结合实验室检查（如血白细胞升高、血培养阳性等），若无其他感染灶可解释，则可认定为导管性脓毒症，应积极并合理地使用抗生素治疗。

　　肠外营养时易致高糖血症，特别是糖尿病、糖耐量异常、激素治疗的患者发生率更高，严重时甚至导致高渗性非酮症昏迷，肠外营养时应严密监测患者的血糖。对于糖代谢异常者应及时改变肠外配方，并采取有效的措施进行治疗。

　　9家庭营养疗法

　　食管癌放疗患者出院后，由于肿瘤未完全消退、放射性食管炎、食管水肿、放疗引起的食管纤维化和狭窄等原因【24,25】，仍可能经口摄入营养不足而需要进行家庭营养疗法。家庭营养疗法包括家庭肠内营养和家庭肠外营养。由于家庭肠外营养的技术要求较高，并发症较严重，故较少使用【26】。家庭肠内营养因其应用简便、安全，是家庭营养疗法的主要方式【27】。患者家庭肠内营养要求医师为患者选择和建立肠内营养途径、制定肠内营养方案、监测肠内营养并发症并对营养过程进行管理。家庭肠内营养对患者和家属的依赖程度高，因此应该在出院前对患者及家属进行教育和培训，以保证家庭肠内营养的有效性和安全性。

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