食管癌6大热点问题 食道癌与功夫茶息息相关

　　食管癌6大热点问题

　　一、食管癌第8版新分期怎么用？ （上海市胸科医院 方文涛教授）

　　时隔7年， AJCC（美国癌症联合会）于近期推出第8版食管癌 TNM 分期标准，其中一个重要修订就是在病理分期的基础上，增加了临床分期与新辅助治疗后病理分期。

　　而临床分期结果分析发现，临床分期各期别生存差异不如病理分期结果明显。出现这一问题的原因或为早期肿瘤分期不足，晚期肿瘤过度分期。

　　方文涛教授指出，第7版分期基于WECC数据库单纯手术后病理分期，在应用新分期指导临床诊疗时，要注意临床分期与病理分期预后不同，不能过于乐观或悲观；早期肿瘤应规范使用EMR（内镜下黏膜切除术）、ESD（内镜下黏膜剥离术）、TLE（胸腹腔镜联合食管癌根治术）等治疗方法，晚期肿瘤有效诱导治疗致肿瘤降期、预后改善，尽量避免治疗不足的情况。

　　二、食管癌手术入路：经右胸or经左胸？ （复旦大学附属肿瘤医院 陈海泉教授）

　　左胸入路-Sweet手术特点：患者单一手术体位及切口、纵膈裂孔及主动脉弓显示良好；但合并较多的呼吸道并发症和淋巴结清扫不够彻底的劣势。

　　右胸入路-Ivor Lewis手术特点：整个胸段食管显示良好、全纵膈范围的淋巴结清扫、胸导管显示清楚；但可能合并更大的手术创伤更大。

　　目前国际上食管鳞癌的标准入路为经右胸手术方式，但经左胸入路的手术方式仍然在中国广泛应用，但因为缺乏大规模的临床数据证实，尚未达成一致意见，其真正的价值和地位仍然需要大型的RCT研究加以探究。

　　三、不战而屈人之兵，cCR患者不需要手术？（上海市胸科医院 傅小龙教授）

　　目前，食管鳞癌国内单纯根治术后总体 5 年生存率为 27.7~40.6%，其中早期（Ⅰ、ⅡA期）占手术病例的 1/3，5 年生存率为 50.3%-80%，局部晚期（ⅡB~Ⅲ期）占手术病例 2/3，5 年生存率为 20.0%-25.0%。

　　尽管目前没有证据表明 cCR（临床完全缓解）患者不需要手术，但根治性 CCRT（经典适形放射治疗）长期随访结果显示，有接近 30% 的患者能通过 CCRT 得到根治。

　　并且随着检测方法的进步，cCR 会越来越接近于 pCR（病理性完全缓解）。但在经过手术验证的 cCR 中，仍有一大部分患者呈现病理肿瘤细胞阳性。因此目前证据仍支持诱导或根治性放化疗后即使获得临床CR，仍需要外科治疗。

　　相信未来会有越来越多有效的靶向、免疫治疗药物投入临床，放疗技术的进步将大大提高非手术治疗的效果，而外科技术方面，挽救性手术也会越来越多应用于临床。

　　四、CRT后如何判断pCR？ （中山大学附属肿瘤医院 傅剑华教授）

　　临床如果能准确评估 pCR，这部分患者就无需进一步手术，因此 CRT（术前放化疗）后如何判断 pCR 成为一大关键。

　　食管癌治疗前分期的手段包括：

　　 传统方法：体检、X光、B超、内镜；

　　CT：气管旁及下段食管旁淋巴结准确率较高；

　　EUS：目前明确T、N最佳方法；

　　 支气管镜/EBUS；

　　 MRI：适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗等血管旁的淋巴结；

　　 PET/CT；

　　 超声胃镜引导经食管或胃壁行纵膈或腹腔淋巴结活检；

　　 胸腔镜（左，右）腹腔镜。

　　但是，新辅助放化疗后食管鳞癌再分期手段的评估准确性不高，整体低于放化疗前的首次分期，联合MR、EUS和增强CT并未提高再分期的准确率，而且食管鳞癌 T 和 N 对 CRT 反应存在差异，所以仍建议临床评价 CR 的患者接受根治性手术。

　　五、2.5野淋巴结清扫 VS 传统3野淋巴结清扫 （福建医科大学附属协和医院 陈椿教授）

　　淋巴结清扫是根治性食管癌手术不可或缺的部分，规范且合理的淋巴结清扫有助于准确分期、减少局部复发、改善患者预后，但淋巴结清扫同时也会导致创伤增加、并发症增多的不利情况。因此 2 野及 3 野淋巴结清扫的选择一直存在较大争议，也成为胸外科医师们最为瞩目的热点之一。

　　随着精准医学和个体化治疗的不断发展，2.5 野淋巴结清扫基于 2 野淋巴结清扫，在胸腔镜下沿喉返神经继续向上清扫包括颈段食管旁、颈段喉返神经旁淋巴结在内的颈根部淋巴结；并结合术前 PET-CT、颈部淋巴结超声检查和术中肿瘤位置、喉返神经旁淋巴结冰冻病理结果选择加颈深、锁骨上区域的 3 野淋巴结清扫或 2.5 野淋巴结清扫，或许是让患者真正获益的大势所趋。

　　六、令人鼓舞！内镜治疗优势明显 （第二军医大学附属长海医院 刘枫教授）

　　研究显示，在大的内镜中心，食管早期鳞癌的内镜切除是安全的，内镜治疗的长期结果令人鼓舞。与完全放化疗（dCRT）比较，ESD+CRT 无论在 OS（总生存期）还是肿瘤局部控制率方面都有明显优势。

　　目前为止，CT、PET/CT、EUS 以及内镜活检对于 T1 的诊断均不能满意，而ER（ESD/EMR）除了治疗也是精确诊断的重要手段。T1a（M1/M2）是 ESD 的绝对适应证，可以避免食管切除；T1a（M3）的粘膜切除标本应仔细评估其分化程度和脉管是否侵犯。

　　在新的临床证据出现前，MIE+标准的纵膈淋巴结清扫仍是 T1b 食管癌的首选治疗。对于存在高危因素或拒绝手术治疗的患者，ER尤其是ESD可以获得局部控制，但多数患者需要辅助 CRT。

　　无论从临床还是分子诊断方面，如何准确判断 T1b 是否存在淋巴结转移，是决定这部分患者预后和治疗选择的关键因素。

　　食道癌与功夫茶息息相关

　　老陈，今年68岁，近一个月前发现在吞咽粗硬食物时喉咙不适、有哽噎感，一开始他没有在意，来发现哽噎感越来越明显，到医院一检查发现原来老陈已经是中晚期食管癌了。

　　其实老陈平时身体挺硬朗，很少生病，几乎都不上医院，但老陈有些习惯几十来年了：吃东西一定要烫才够味、又爱喝热腾腾的功夫茶。后来才知道这些爱好和食管癌发病有千丝万缕的关系。

　　食管是连接咽与胃的一条狭长肌性管道，就一个功能：蠕动输送咽下的食物到胃里。食管癌就是在这条狭长通道上长出的肿瘤，随着肿瘤生长会阻塞食道，晚期严重的食管癌患者甚至连一口水都吞不下去，十分痛苦。

　　我国是食管癌的高发国家，全世界每年食管癌新发病例 40 多万，一半以上约 63% 发生在我国。每年，我国有约 21万人因食管癌而死亡，有多少食管癌可以不来......

　　下面从预防食管癌发生以及如何早发现两方面谈一谈这个熟悉又陌生的肿瘤。

　　食管癌预防

　　食管癌发生的原因目前不明确，普遍认为与饮食生活习惯、地区、家族关系最大，因此防范建议也是从这些点入手。

　　预防对策：

　　1、改掉吃过热、过烫食物的食物。这是观念问题，有的人非要觉得烫的才好吃，放凉些味道就不好了，喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好。

　　2、戒烟酒。长期抽烟、高浓度白酒是诱发食管癌的常见因素，知道的人很多做到的人很少。

　　3、好的饮食习惯。多吃新鲜果蔬、食物，少吃腌菜、咸菜、咸肉等食物，不吃发霉变质食物，这点与胃癌的预防是一样的。

　　4、及时发现和治疗癌前病变。食管癌的癌前病变有巴雷特食管和不典型增生，前者与食管腺癌发生关系密切，治疗后多数可好转。但癌前病变的发现需要内镜检查才能发现，下文会介绍。

　　如何早发现

　　1、症状警示

　　食管癌的典型表现是进行性吞咽困难，但有这样的症状多半已是中晚期表现，任何疾病都强调早发现、早诊断、早治疗，食管癌如早期治疗五年生存率可以已达到70%-80%，不少一些早期发现患者术后十几年一样可以生活、工作得很好，因此早期发现意义重大。

　　一些可疑症状：例如轻微的或偶尔的食物下咽梗噎感；与进食无关的食管内异物感；咽部干燥及颈部紧缩感；进食时在食管行经的某一部位有食物停滞感等可能对早期发现病变有帮助，但症状不是最好的发现办法，因为食管癌长大到一定程度影响了吞咽会被自身察觉到。

　　2、内镜检查

　　上述这些症状应该得到重视，而要想在没有症状的阶段就发现异样，需要靠内镜检查，食管内镜检查其实就是胃镜检查，胃镜检查的过程中要经过食管，也能对食管时候发生病变进行观察。

　　食管癌是由不典型增生发展而来的，而它可以被碘染色，因此使用碘染的方法可以早期发现食管癌和癌前病灶。碘染同样是要在胃镜检查的配合下才能进行，是对胃镜肉眼评估的一种补充，更容易发现病灶。

　　一些微小的早期食管癌已可以不开胸（即不需要外科手术）仅在胃镜下即可切除治愈，但需把握好适应症，主要是早期患者才有机会行内镜下切除，而且还不是所有的早期食管癌都可以内镜下切除，部分还是需要手术才能根治，勿为了单纯追求微创而牺牲根治性的机会。

　　3、易感人群要重视，普及防癌知识，提高防癌意识。

　　我国食管癌高发区主要分布在华北太行山区（包括河南林州、河北磁县、山西阳城等十几个县市）、陕豫鄂秦岭和鄂豫皖大别山地区、闽粤赣交界地区、广东潮州地区等地区是食管癌发病率特别高的地区。

　　老家是这些地方的朋友需要注意，因为高发区的居民移居到低发区后，食管癌仍然保持相对高发，可高于当地居民5～8倍。食管癌阳性家族史的人群，头脑里要有预防这根弦。

　　“冰冻三尺，非一日之寒”，食管癌的发生发展不是朝夕之事；因此，凡是40岁以上中老年人，尤其是来自或生活在食管癌的高发地区的人(男性更甚)，平时有喜食烫食、酸菜，吸烟饮酒等习惯者，有出现上述不适症状时，不可掉以轻心，应及时就医。更重要的是有计划地每5年左右定期左右去做一个胃镜检查，发现有没有食管的不典型增生以便及时处理。

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