食管癌的6大发病因素 食管癌就该这样治

　　食管癌的6大发病因素

　　食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有25~30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，且发病年龄多在40岁以上。

　　食管癌典型的症状为进行性吞咽困难，早中期有治愈可能、晚期难度较大。

　　食管癌的病因复杂。研究证实，食管癌不是由正常细胞“一跃”变成癌细胞，而是一个多步骤癌变的过程。

　　在了解食管癌的病因前，我们先来熟悉四个病历---

　　病例一：

　　欧阳某某，男，48岁，因进行性吞咽困难半年入院，母亲与外祖父均因食管癌去世，患者平时喜欢辛辣饮食，有长期抽烟及酗酒，在我院门诊完善胃镜示食管下段肿块，病检明确为食管鳞癌。

　　病例二：

　　黄某，男，60岁，河南林县人，因吞咽困难三月入院，无食管癌家族史，患者平时喜食腌制食品，有长期抽烟及酗酒史，在我院门诊完善胃镜提示食管中段肿块，病检明确为食管鳞癌。

　　病例三：

　　孙某某，女，50岁，反复反酸、烧心10年，进行性吞咽困难半年入院，无食管癌家族史，平时吃酸菜，熏肉，偏爱烫食，浓茶，患者于8年前曾在我院门诊查胃镜示反流性食管炎，5年前查胃镜示巴雷特氏（Barrett）食管，但患者一直未系统治疗，半年前再次复查胃镜，考虑食管癌。

　　病例四：

　　龙某，男，65岁，进行性吞咽困难一年入院，无食管癌家族史，自诉从小就一直肥胖，喜欢油腻性食物，蔬菜及水果进食量很少，特别喜欢抽烟和嚼槟榔，在我院门诊查胃镜提示食管中段肿块，病检明确为食管腺癌。

　　地域环境与饮食因素

　　食管癌在我国有明显的地理聚集现象。

　　河北、河南（尤其是林县）、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省发病率明显升高，其中河南省病死率最高。

　　对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况---

　　高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。

　　主要的高病死率水平地区分布在：

　　河南、河北、山西三省交界（太行山）地区；四川北部地区；鄂豫皖交界（大别山）地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。

　　进一步研究发现，食管癌发病之所以有明显的地域差别，与当地的饮食习惯有很大关系，比如河南林县，林县的居民因长期缺乏新鲜蔬菜，家家户户都有食用酸菜的习惯，当地居民的胃液、尿液中均检测出有诱发食管癌的亚硝胺类物质。亚硝胺类化合物是很强的致癌物质，因此食用酸菜越多，食管癌发病率越高。

　　而西北和东部沿海地区的居民则以肉食为主，喜欢熏、烤甚至是腌制的猪肉、羊肉等。这些饮食习惯同样是食管癌的发病因素。在这些食品中亚硝酸盐、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量均明显升高。

　　另外，霉变食物也可致癌，在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。

　　病例二中的黄某即是这种情况。

　　遗传因素和癌基因

　　食管癌不是直接遗传性疾病，但是具有遗传易感性。

　　食管癌的发病常常具有家族聚集倾向，如果家族中有人患食管癌，那么他的子女患食管癌的机会会比一般人高，这就叫做遗传型家族性癌。

　　研究发现，在我国食管癌高发地区，有阳性家族史者达20%~45%，其中父系最高，母系次之，旁系最低，食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。

　　分子生物学认为，食管癌的发病是癌基因激活或抑癌基因失活的基因突变所致，研究已证实的有Rb，P53等抑癌基因失活，以及原癌基因H-ras，C-myc和hsl-1等激活有关。

　　病例一中的欧阳某某即是这种情况。

　　维生素与微量元素缺乏

　　维生素缺乏会导致细胞增生紊乱和癌变。有研究证实，维生素缺乏，特别是核黄素、维生素A中间代谢产物维甲酸和叶酸缺乏，是导致国内食管癌高发的因素之一。

　　某些微量元素缺乏，如缺锌可以使体内多种酶活性降低或丧失，机体免疫功能下降，细胞凋亡受阻，进而致食道癌易感性增高；

　　钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分，缺钼时植物中硝酸盐积聚，在一定条件下会促进亚硝酸胺致癌物的生成，进而引发食管癌。

　　根据流行病学调查，食管癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。

　　维生素与微量元素很多都是来源于新鲜的蔬菜和水果，食管癌高发地区，多存在饮食结构配比不合理。病例四中的龙某即是这种情况。

　　癌前病变

　　反流性食管炎、食管上皮增生、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、巴雷特氏（Barrett）食管等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。正常细胞转变为癌细胞，往往通过下面两种途径--

　　抽烟及酗酒

　　长期抽烟患者，烟草中亚硝胺等致癌物在体内的积蓄也会增加，发病的危险也随之提高。

　　许多研究表明烟草是一种致癌物质。已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物。烟草中所含尼古丁可直接刺激食管黏膜，破坏黏膜屏障，促进食管炎、食管溃疡形成，并延缓其愈合，进一步导致恶变。

　　其对人体的危害是多效应的，烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。

　　长期的酒精刺激，一方面会直接损伤食管黏膜，使其过度增生，时间长了可能诱发癌变；另一方面，酒精可作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入食管，在黏膜损伤的同时，为食管癌的发生创造条件。

　　病例一中的欧阳某某和病例二中的黄某均有长期抽烟及酗酒。

　　人乳头状病毒

　　食管癌的发病可能与乳头状病毒（HPV）感染有关。

　　HPV病毒（人乳头瘤病毒缩写）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，目前已分离出130多种，该病毒只侵犯人类，对其它动物无致病性，人体一旦感染会终生携带。

　　以往研究发现，HPV在世界范围内与15%的人类肿瘤相关。自20世纪80年代以来，国内外专家就在研究HPV与食管癌的关系，但至今仍无定论。有研究发现，食管癌高发区患者的人类乳头状瘤病毒（HPV）感染阳性率显著高于低发区患者HPV 感染阳性率。

　　澳大利亚新南威尔士大学研究人员曾经检测了大量食管鳞状细胞癌病理组织，经综合分析后认为，HPV是该病的病因之一，会增加食管鳞状细胞癌风险，是中国食管癌发病率特别高的原因之一。

　　总结：

　　食管癌的病因是多因素、多步骤、多阶段发展过程。

　　上述四个病例中，每个患者均有多种食管癌高危因素，我们在临床工作中会发现，罹患食管癌的患者中，往往不止有一种高危因素，可能有两种、三种、四种甚至更多的危险因素，这些危险因素如同导火线一般，一旦触发癌基因，那么食管癌的发生就不可避免。

　　食管癌就该这样治

　　1940 年 4 月，吴英恺教授在北京协和医院首次成功切除食管癌，成为我国食管癌外科治疗的开端。俯仰之间，中国食管癌治疗水平已然处于国际领先地位。而上海市胸科医院作为国内最早的胸外科专科医院，更是在食管外科发展的过程中贡献了浓墨重彩的一笔。

　　自上世纪 70 年代，黄偶麟教授首创游离空肠颈部间置代食管手术以来，胸科医院一直在疑难重症食管外科方面坚持不懈。90年代开展系统性淋巴结清扫，国内最先采用食管腔内超声和颈部超声行术前分期评估，率先倡导选择性三野清扫和全系膜切除理念，2010年开展国内首例机器人辅助食管切除术，始终引领并伴随着中国食管外科走向国际前列。

　　3月4-5日，第一届上海市胸科医院食管外科国际高峰论坛隆重召开，大会执行主席上海市胸科医院胸外科李志刚教授接受《医学界》专访，与大家分享食管癌诊治的独到经验及精彩观点。

　　如何优化术前分期评估？

　　分期评估是食管癌治疗的重要原则，目前临床上大多遵循NCNN或UICC指南，基本上趋于同步，但也会根据自身状况采取一些个性化的调整。李志刚教授就分期评估中最具争议性的两大问题分享了胸科医院的丰富经验。

　　——食管早癌需要全身筛查吗？

　　我们知道，消化内科在内镜诊断和治疗时，对于浅表性病变往往不能对所有患者进行全身筛查。而食管外科或胸外科却对所有浅表性病变（即使患者可能要接受内镜下治）都要进行全身系统评估，这是为什么呢？

　　因为粘膜下侵犯的食管癌有30%甚至更高的淋巴结转移率，临床上有很多看似可以单纯采用ESD（内镜下黏膜剥离术）治疗的浅表性病变，却在纵膈淋巴结评估时发现有淋巴结转移的情况。

　　所以李教授介绍，食管早癌患者除了需要白光内镜、超声内镜、染色内镜以及NBI放大内镜检查，还应进行全身筛查，以免遗漏局部/区域淋巴结或远处的转移，在术前获得局部病灶及全身的完整评估。

　　——特殊部位的进展性肿瘤要不要手术？

　　由于上段食管癌的外科切除率较低，有些医院可能会简单为此类患者选择根治性放化疗的治疗方案。

　　而胸科医院会通过气管镜、薄层CT重建或者核磁共振等手段为患者进行更加细致的区域性个体化评估，如果肿瘤与气管膜部、周围神经血管的位置关系比较理想，就还可以选择外科治疗。

　　如何清扫淋巴结？

　　淋巴结清扫是根治性食管癌手术不可或缺的部分，但也会导致创伤增加、并发症增多等不利情况。基于目前的临床证据，李教授认为规范化的根治性2野淋巴结清扫，上胸段和颈段食管癌3野淋巴结清扫是临床医生应当遵循的基本原则。

　　由于食管癌患者的颈部、胸腔、腹部都可能发生淋巴结转移，涉及范围较广。而且食管癌早期阶段往往会沿着粘膜下淋巴管发生远处奔袭，先转移到颈胸交界喉返神经旁或胸腹交界贲门旁，直到穿出食管外膜，侵袭达T2以上，才会发生瘤旁的转移。

　　所以单纯从外科治疗的角度而言，根治性的2野淋巴结清扫才能获得更好的治疗效果。此外，李教授医疗团队研究发现，T1和上段食管癌患者都罕见发生隆突下淋巴结转移，106TBL淋巴结暂未发现转移病例。对于这些特殊部位，可能特定情况下不需要进行淋巴结清扫，但有待更多病例的研究加以证实。

　　食管癌机器人手术有哪些优势？

　　机器人辅助食管切除术具有十分明显的技术优势，可谓使食管癌治疗进入了一个全新的境界。

　　——高清放大的三维视野，让你跳到体腔里去操作

　　达芬奇机器人能够更清楚的显露手术细节，呈现放大的三维视野，给医生一种身临其境的感觉。不同于传统的开放手术或腔镜手术，需要通过手术器械才能达到器官组织，机器人手术是医生通过手指上的指环控制细小动作，再利用操控台上传动臂的运动控制术野机械手，整个过程就像用手指在手术区域直接操作一样运用自如。

　　——精准、稳定操控，保证高质量完成手术

　　达芬奇机器人治疗系统能进行非常轻巧精准的操控，同时还具有很可靠的安全设计。其手术区域机器手臂的运动与术者的手指和手臂运动完全同步，在术者的视线范围内运动，充分避免了误伤的可能，保证手术的高质量。

　　——淋巴结清扫更彻底，改善患者生存

　　食管位于纵膈内，而食管癌最大的肿瘤学特点就是很容易围绕纵膈发生区域性淋巴结转移，这使得传统开放手术及腔镜手术面临手术区域显露困难的问题，而机器人对于狭小空间的精细操作则具有无可比拟的优势，可以更彻底的进行淋巴结清扫。此外，机器人手术创伤小、治疗时间更短等特点，可望使患者获得更好的生存受益。

　　目前来说，适合外科治疗的食管癌病人，大多数都能选择达芬奇机器人手术。但对于可疑发生周围重要器官（如主动脉）侵犯的病灶，李教授推荐选择传统开放手术。

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