每年一半食管癌死亡患者在中国 增加50%食管癌风险，不能再胖下去了

　　每年一半食管癌死亡患者在中国

　　除了发病率死亡率，中国食管癌还有这2大特色

　　 明显的区域高发性

　　我国河南、河北，太行山两侧区域，食管癌发病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外，我国江苏北部、浙江沿海地区、广东部分地区、四川北部地区、福建莆田、漳州等地也都是相对高发的地区。

　　9成患者为鳞癌

　　我国食管癌以鳞状细胞癌为主，以上海胸科医院诊治病人情况看，大概 95% 的食管癌患者为鳞状细胞癌，而西方国家则以食管腺癌为主。

　　食管鳞癌具有其自身很强的组织生物学特点，包括多区域淋巴结转移，局部外侵明显，发病的位置多变，这与食管腺癌都有很大差别，给中国食管癌的防治带来新的挑战。

　　从拉网到内镜，我国食管癌筛查很给力

　　拉网筛查

　　李教授向我们介绍，从上世纪60、70年代，我国在食管癌的高发区域就进行了非常细致的流行病学观察，甚至进行了系统性的防治。比如，在河南河北高发区域开始拉网筛查，这是很有中国特色的一种筛查方法。

　　具体就是在一个水囊外套一个网篮样装置，通过患者口服，将水囊连同网篮吞入胃中，上提水囊时网篮外的部分会与食管表面发生摩擦，食管上皮和肿瘤细胞会随之脱落到收集器中，后续通过对收集器中的脱落细胞进行细胞学检查获取筛查结果。

　　现在由于拉网筛查的舒适度较差、早癌检出率低、易产生出血等缺点，临床基本不再应用这种方法。但在消化内镜尚未普及时，这种方法对中国食管癌的防治起到了很大的作用。

　　内镜筛查

　　目前全世界范围内食管癌筛查主要还是内镜筛查，我们通过上消化道内镜可以对食管粘膜进行直接观察，随着染色内镜，窄带内镜，放大内镜的出现，食管早癌的检出率得到明显提高。

　　此外，值得注意的是，食管癌是上消化道肿瘤，与很多其他肿瘤具有相关性。以往关于咽喉部肿瘤研究发现，对这些患者同时进行食管染色内镜检查，食管粘膜异常的检出率高达15%，这提示我们食管癌可能会合并到其他疾病当中，这在临床诊断中不容忽视。

　    高危人群

　　考虑到筛查时间、财力、效率等多方面因素，目前食管癌的筛查主要还是针对高危人群。这部分人群主要具有如下临床特点：

　　① 地域高危（高发地区每个适龄人都要进行筛查）；

　　② 长期饮用烈酒（白酒50度以上，每天或间隔几天大量饮酒）；

　　③ 吸烟人群；

　　④ 家族史；

　　⑤ 存在高发区生活史，家族生活史，长期不良饮食，长期反流性食管炎等人群。

　　李教授表示，只有长期且有计划的筛查随访，我国食管癌诊治才会得到根本提高，但遗憾的是，由于不同区域发病存在明显差异，高危人群筛查工作仍然任重道远。

　　外科技术突飞猛进，食管癌疗效大有提升

　　手术是治疗食管癌最有效的手段，虽然任何一种治疗方法都会不同程度的影响患者的生存质量，即使采用微创治疗也依然存在胃食管反流、饱胀、腹泻等不良反应，但近年来的外科治疗不断进步，发生了很大变化。

　　 手术入路：经右胸 or 经左胸？

　　人类肿瘤知识的不断进步和发展，使得外科对于肿瘤的干预程度也随之发生变化。

　　以往多采用左胸为主治疗，这种治疗对于淋巴结清扫，尤其是上纵隔淋巴结清扫效果相对较差。但上纵隔淋巴结是食管癌淋巴结转移极为重要的区域，在上、中、下段食管癌中，上纵隔淋巴结的转移均能达到30%左右。所以采用左胸治疗，很难对上纵隔淋巴结进行彻底清扫，除了可能影响术中、围手术期的结果，对于远期生存可能也会产生影响。

　　外科治疗规范化以后，右胸入路为主的治疗方式比例明显提高，这对于淋巴结的清扫、食管癌切除产生了很大影响。

　　 手术方式：微创治疗逐渐普及

　　中国是食管癌微创化普及相对较高的区域，究其原因，只要是：①中国食管癌高发；②中国食管癌防治推动工作比较扎实，学术活动推广很多，大家认识相对比较多，微创技术得以普及。

　　微创术后患者疼痛比较轻，术后脱离胸腔引流管的时间比较早，甚至术后经口进食时间恢复较早，这对患者恢复都起到了促进作用，并得到人们的广泛认可。

　　 淋巴结清扫：一定要三野吗？

　　理想状态下，食管癌根治术需要进行三野淋巴结清扫，包括颈部淋巴结清扫、胸腔全纵隔淋巴结清扫、腹腔淋巴结清扫，但是过度淋巴结清扫存在以下问题：

　　① 远期生存改善争议：三野淋巴结清扫患者分层分析提示，病情轻，肿瘤分期早，患者受益更高。相对晚期，淋巴结转移大于5个的患者，即使进行三野根治淋巴结清扫，远期受益帮助不大。

　　② 过度清扫可能带来过度创伤：目前的食管癌微创治疗，在淋巴结清扫方面存在很大优势，这种技术视野更清楚，灵活度高，淋巴结清扫满意。但术后神经麻痹等副损伤依旧存在。

　　基于上述问题目前淋巴结清扫依旧主张根治性广泛淋巴结清扫，未来我们期望通过技术改善，达到淋巴结清扫和术后并发症改善的平衡发展。

　　食管癌患者该如何进行放化疗的选择？

　　以外科治疗为基础的食管癌综合治疗可能获益更好，但证据仍待补充。

　　术前诱导治疗（术前放疗、术前化疗、术前放化疗）可以使肿瘤缩小，与周围组织分界更清晰，消除潜在的转移灶，为手术提供方便。很多国外研究支持术前诱导放化疗更能受益，但考虑到研究样本量及参与研究中心等限制，诱导治疗指证选择、治疗时机、诱导方式尚无定论。

　　对于直接手术患者，术后辅助治疗也存在很大争议。上海市胸科医院一般遵循的原则是：术后病理提示存在淋巴结转移，推荐患者进行术后化疗、甚至术后放疗。

　　考虑到外科治疗特点，上纵隔及颈部的控制率低于腹腔及下纵隔，仍是术后辅助放疗的主要区域，推荐患者行术后颈部、上纵隔放疗，控制局部复发。同时，如术后病理提示存在淋巴结转移，推荐行全身化疗，控制全身复发。

　　增加50%食管癌风险，不能再胖下去了

　　胃癌、食管癌，原来和这么多因素相关

　　食管癌、胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤，发病率及死亡率均居恶性肿瘤前列。

　　根据统计显示，胃癌食管癌人群分布，五岁以下年龄构成百分比很小，35岁以后随年龄增加而迅速增大。上升幅度最快年龄阶段为55～69岁。在男性60岁和女性70岁以上时均超过100/10万，男女在80～84岁组达到最高。另外教育程度低的人群食管癌、胃癌发病风险增加3.95倍。

　　过去的很多研究证明，年龄、教育、好烟熏重盐饮食、偏好烫食、进食速度快均是食管癌、胃癌的危险因素。

　　长期不良饮食习惯可导致食管、胃黏膜损伤，烫热食品会造成局部的炎症和热刺激，诱发食管癌、胃癌。长期饮酒可增加胃癌、食管癌的风险，因为酒精能作为致癌物溶剂，导致致癌物更易侵袭正常的食管及胃黏膜。

　　烟草中所含的N-亚硝基化合物、芳香族胺、多聚芳香族碳氢化合物、多种醛类物质与食管癌、胃癌有关。在西方国家、美国等食管癌低发区，认为90%的食管癌因吸烟及饮酒引发。

　　近来，有越来越多的研究发现食管癌、胃癌与肥胖也是密切相关，不久前 British Journal of Cancer 就发表了一篇关于肥胖和食管癌、胃癌的研究。研究显示，肥胖可使食管癌、胃癌的发生风险显著升高。

　　啥叫肥胖？肥胖的危害原来这么大！

　　要知道肥胖会对食管癌、胃癌的发生造成什么样的影响，首先得了解怎么判断肥胖。世界卫生组织将异常或过量脂肪积累定义为超重和肥胖，其以体质指数BMI来判断。

　　BMI指数是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。在成年人中，BMI≥25kg/㎡为超重，BMI≥30kg/㎡为肥胖。

　　肥胖是一种慢性疾病，在发达国家和发展中国家都具有较高的发病率，其与许多慢性疾病(如糖尿病、心血管疾病及某些类型的癌症密切相关)。

　　肥胖已被世界卫生组织列为影响健康长寿的十大危险因素之一，未来它将超过吸烟而成为肿瘤的第一位病因，它可使乳腺癌、大肠癌、胆管癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、胰腺癌(如男高音歌唱家帕瓦罗蒂、香港演艺明星肥姐沈殿霞)等癌症的发病率上升24%~60%。

　　英国曼彻斯特大学癌症研究所进行了一项系统评价和荟萃分析研究，纳入141篇文献，涉及肿瘤患者282137例，研究结果显示，体重指数(BMI)每增加5个单位，食管癌、甲状腺癌、结肠癌和肾癌分别增加52%、33%、24%和24%。女性BMI每增加5个单位，子宫内膜癌、胆囊癌、食管癌和肾癌分别增加59%、59%、51%和34%。

　　关于BMI与胃癌的研究表明，超重或肥胖个体比正常体质量者(BMI18.5～25kg/㎡)患胃癌的危险更高。据美国一份研究指出，美国近年来食管癌胃癌患者明显增加，高脂肪、高糖、高热量膳食所致肥胖是食管癌胃癌的重要诱因。

　　青春期肥胖被认为与食管腺癌和胃食管交接腺癌的后续发展密切相关。临床方面主要体现肥胖影响胃癌患者的手术并发症、预后等。另外，肥胖患者内脏脂肪多，手术难度大且并发症多。

　　动物实验有力证明肥胖给消化系统肿瘤带来危险

　　研究人员发现，胃癌在肥胖小鼠体内生长速度明显快于非肥胖与正常小鼠，这有力地证明肥胖可直接促进胃癌的生长。原因有以下几点：

　　1. 肥胖小鼠体内移植瘤的快速生长不仅与胃癌细胞凋亡减少有关，而且与细胞增殖增加有关，它可以通过改变肿瘤微环境及旁分泌脂肪细胞因子促进移植瘤体内的生长；

　　2. 肥胖患者内脏脂肪堆积，脂解作用增强，非酯化脂肪酸水平增加，同时脂肪细胞分泌的因子在循环中的水平发生变化，如性激素、瘦素、肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等水平升高，脂联素降低。紊乱的脂肪因子可通过促有丝分裂、抗细胞凋亡及促血管生成等途径促进肿瘤的发生；

　　3. 幽门螺杆菌感染可导致消化系统，目前研究发现，其与肥胖也密切相关。

　　遏制肥胖，拥抱健康

　　加强宣教、倡导健康生活方式、避免和治疗肥胖，对于恶性肿瘤的预防、筛查、早期发现、早期治疗和提高预后具有积极的意义。

　　1. 改善饮食习惯和结构，减少食盐摄入量，待食物热度降下来再食用，还应控制好进食速度，细嚼慢咽，勿暴饮暴食。

　　2. 遵循“三高一低”原则，即高蛋白质、高维生素、高纤维素与低脂肪。

　　3. 注意补充人体所需的各种营养素，可交替服用各种维生素。

　　4. 食物粗精搭配，增加多汁饮食，多摄入水产品与酸奶等。少食辛辣、腌制、烟熏、油炸、生拌、火烤食物，禁食腐烂、霉变、污染食物。

　　5. 限制肉类、糖和脂肪的摄入，增加蔬菜、水果和粮食的摄入。由于新鲜水果蔬菜含大量维生素，尤其是维C及胡萝卜素，能够清除高度氧化分子，防止DNA和脂质膜损伤，可促进细胞正常代谢与损伤细胞的修复。

　　6. 此外体力活动有利于预防肥胖，药物和手术治疗也是控制肥胖的方法。

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