暴发性心肌炎的药物治疗 心肌炎诊治面面观

　　暴发性心肌炎的药物治疗

　　小儿病毒性心肌炎是临床上常见的心血管病，轻的患者会有无自觉症状或仅仅有恶心呕吐，常常被误诊为肠胃型感冒。严重者会表现为心源性休克和心力衰竭、恶性心律失常。而暴发性心肌炎起病急、变化快、病情重，约占急性心肌炎总数的4.6%，而且预后较差，致死率高达10%-20%。

　　焦教授告诫道：“部分暴发性心肌炎在发病初期以心外表现为主，有60~70%表现腹痛、恶心呕吐，还会出现乏力、精神萎靡或烦躁不安，呼吸急促、面色苍白等表现，由于婴幼儿不能准确叙述和表达自觉症状，很容易漏诊和误诊，因此早期诊断十分困难。”

　　美国心脏病学杂志曾报道暴发性心肌炎的诊断标准为：

　　1、近期有病毒感染时，发热＜两周；

　　2、感染后发生急性或者严重心衰；

　　3、心肌损害证据：肌钙蛋白I阳性（TnI），左心室射血分数＜40%；

　　4、既往无心肌病史及家族史。

　　“暴发性心肌炎需要卧床休息，并要给予吸氧、支持、镇静等对症治疗。” 焦教授说，“暴发性心肌炎的治疗主要包括两大类：强心和减轻心脏的前后负荷治疗。在病毒复制期间，可使用抗病毒药物进行治疗。”

　　一强心及减轻心脏前后负荷治疗

　　1）暴发性心肌炎常常出现心功能不全及心律失常：要进行强心、利尿及抗心律失常治疗。

　　2）抗心衰治疗：可使用正性肌力、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ-受体阻滞剂、利尿剂和β-受体阻滞剂等药物。

　　1、西地兰、毒毛子苷K、地高辛可以改善心力衰竭症状，但在心肌炎急性期，会增加细胞因子产生，细胞内钙离子浓度从而增加，因此会诱发或加重心律市场，因此暴发性心肌炎时不常规使用，不使用负荷量，可以直接使用维持量。

　　2、多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有强心和降低心脏负荷的作用，卡托普利在患儿血压正常，能口服药物应尽早使用，可以减轻心肌损害，提高生存率。但是有剂量依赖性，因此应该尽早给予最大耐受量。

　　3、利尿剂：利尿剂可以减少循环血量，减轻心脏负担，袢利尿剂疗效不佳时可联用噻嗪类利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂。

　　4、β-受体阻滞剂抑制交感神经系统活性，扩张周围血管，减轻心肌耗氧量，可以抗心律失常，减少心脏性猝死，常用的药物用美托洛尔和普萘洛尔。

　　5、心律失常处理诱因和病因后则应该使用抗心律失常药物，阵发性室上性心动过速可使用普罗帕酮、洋地黄类药物进行治疗，而洋地黄类药物是治疗婴儿阵发性室上性心动过速的首选药物。还有利多卡因、乙胺碘呋酮、索他洛尔等。

　　其中乙胺碘呋酮是近年循证医学证实有效的药物，可以用于各种器质性心脏病和（或）心功能不全患者的心房颤动、室性心动过速和心室颤动的防治。而病态窦房结综合征心率缓慢时可以用阿托品或异丙肾上腺素进行治疗。

　　6、合并房室传导阻滞时可以早期使用肾上腺皮质激素，疗程7~10天，开始3天剂量应该加大。

　　7、出现急性心力衰竭时，可以使用左西孟坦，左西孟坦是一种钙敏感性正性肌力药，具有抗细胞凋亡作用，可以改善左心室功能，抑制心肌细胞凋亡。

　　二营养心肌治疗

　　1，6-二磷酸果糖是营养心肌的常用药物，可以激活细胞膜上的磷酸果糖激酶，细胞内三磷酸腺苷的浓度、钾离子内流，可以恢复细胞极化状态，抑制氧自由基和组胺释放，改善心肌缺氧状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，促进受损细胞修复。100~250mg/(kg,d)静脉滴注，疗程10~14天。。

　　而大剂量维生素C可保护心肌细胞、增加心肌收缩力、减低毛细血管通透性、减轻心肌细胞水肿。维生素C常用量为100~200mg/(kg.d)，静脉滴注，疗程2~3周。

　　三免疫调节治疗

　　1、静脉输注丙种球蛋白

　　1）特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染；

　　2）可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性反应；

　　3）2g/kg后治疗组儿童病死率明显降低。2g/(kg?d)连用1~2天或400mg/(kg?d)3~5天，有成人病例报道亦显示大剂量丙种球蛋白治疗暴发性心肌炎有效 。

　　2、肾上腺皮质激素

　　1）减轻心肌病理改变，降低心肌细胞坏死率；

　　2）降低外周血心肌肌钙蛋白Ⅰ和降低外周血抗心磷脂抗体，可以减轻心肌炎症及坏死，保护心肌细胞，维护心肌结构与功能完整。在心源性休克和严重心律失常等有特殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时也可以考虑应用。

　　急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或地塞米松，或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注，连用3天后逐渐减量，症状缓解后改口服泼尼松维持，疗程2~4周。

　　心肌炎诊治面面观

　　心肌炎是指以心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。这是一个极具挑战性的诊断，因为其没有特殊的临床表现，且常常会与非炎症性心肌疾病相混淆。

　　该疾病本质上是心肌组织的炎症性疾病，根据心肌活检、免疫组化和分子学检测来寻找可能的病因。

　　尽管心内膜心肌活检（EMB）是目前诊断心肌炎的金标准，而且也是目前寻找病因的唯一方法。但是并未广泛运用，从而导致该病流行病学的缺失，并减少了对其自然病程的了解。

　　心肌炎的病程可自限，也可复发或者转变成慢性病程，它也是目前三分之一扩张型心肌病的主要原因。传统意义上来说，由于心肌炎的诊断标准（Dallas 标准）使得该病检出率相对较低，且被认为很少引起心力衰竭和心源性猝死。

　　但是目前，高敏免疫组化分子生物手段和心脏 MRI 等无创性检查手段的普及，使得医师们有更多机会来探讨心肌炎。

　　病因学

　　在北美和欧洲国家，病毒感染是心肌炎的主要病因。细小病毒 B19 和 HHV6 是其中最常见的。自身免疫性心肌炎是另外一种原因，其可能仅有心脏受累或者有伴随自身免疫性疾病的心脏外临床表现。包括结节病、高嗜酸性粒细胞综合症、硬皮病、系统性红斑狼疮。

　　临床表现

　　心肌炎患者临床表现差异很大，且并无特异性。多数患者为年轻患者或低危冠脉疾病患者，前驱有上呼吸道感染或者肠道病毒感染，伴或者不伴发热、呼吸困难、端坐呼吸、心肌功能或者运动耐量下降或者心衰、胸痛。

　　冠脉造影常常提示冠脉正常，伴有或者不伴有 cTNI / cTNT 升高。有时可伴有心律失常，包括晕厥和猝死、亚急性心功能不全、慢性心衰、新出现的心功能不全、或者心源性休克，甚至可引起心包炎。

　　爆发性心肌炎发病前 4 周内常有病毒感染，伴有明显心功能不全，血流动力学不稳定，但总体上预后较好。

　　检查

　　心电图表现

　　心肌炎患者异常心电图的表现多样且敏感度较低。包括各种类型的自发室上性和室性心动过速或者过缓。P-Q 段压低或者复极化异常。除外还可能出现一些其他的征象：ST 段弓背向下抬高。P-R 压低，但不常见病理性 Q 波。也可表现为 ST-T 正常后出现 T 波倒置。

　　超声心动图

　　超声心动图可评估形态学和心室功能，但并无特异性。其可能与扩张性心肌病相似，亦可能存在心包积液和室壁节段运动异常。爆发型心肌炎可见左室壁稍增厚，伴有轻度扩张以及重度运动功能减退。

　　超声心动图可用于排除其他非炎症性疾病引起的心脏功能损害，例如瓣膜性心脏病。除此之外，其可用于随访心肌炎患者治疗后的收缩功能、心室腔大小、厚度改变。

　　心脏磁共振

　　心脏磁共振检查是目前无创无辐射评价心脏结构和功能的检查手段，结合钆对比剂延迟强化扫描能全面地评价心脏的结构形态、心室舒张或收缩功能、心肌灌注和心肌的活性。

　　T2 加权像可见水肿心肌组织，钆增强早期可见充血及毛细血管泄露，而晚期可见坏死组织及纤维化。

　　根据最新 ESC 指南提出，在行心肌活检前，CMR 可增强对心肌炎的诊断依据。在 EMB 后未找到病毒感染证据的心肌炎患者，可使用 CMR 作为随访工具，但是在 EMB 找到病毒感染的证据的心肌炎患者，需再次行 EMB 以确保病毒清除完全。

　　心内膜心肌活检

　　EMB 可以确诊心肌炎并提示心肌炎的病因及炎症类型，这对心肌炎的治疗及预后判断有帮助。如果由经验丰富的团队进行心肌活检，其发生并发症的概率非常低。

　　可用于鉴别类似心肌炎表现的其他心脏疾病（如致心律失常性的右室心肌病、应激性心肌病、围产期心肌病等）。

　　生物标记

　　1. 炎症指标

　　在心肌炎患者中，炎症指标如 ESR 或者 CRP 通常不会升高，反而在急性心包炎时才会升高。

　　2. 肌钙蛋白和 BNP

　　肌钙蛋白升高并未能区分缺血性心肌病，正常亦未能排除心肌炎，一些心脏激素如 BNP 也是这样。

　　3. 病毒血清学

　　阳性的血清学证据并不意味着心肌感染，除此之外循环中亲心脏病毒的 IgG 抗体在未检出病毒的普通患病人群中也是极高的。

　　诊断

　　疑似心肌炎临床表现：

　　① 急性胸痛，假性缺血。

　　② 新发生的心衰或心衰恶化。

　　③ 心悸及不能解释的症状性心律失常、晕厥或心源性猝死。

　　④心源性休克。

　　临床怀疑心肌炎患者诊断的次要特点包括：

　　体温 ≥ 38℃ 或者 30 天内有或没有呼吸道感染或者胃肠道感染的证据；围产期；曾经怀疑或者确诊心肌炎；个人或者家族型过敏性哮喘，其他形式的心脏外自身免疫学疾病；接触有毒物质；DCM、心肌炎家族史。

　　实验室诊断标准：

　　① 12 导联心电图 / Holter / 负荷试验出现新的异常改变。

　　② 心肌细胞溶解标志物 cTnT/TnI 升高。

　　③ 心脏影像学（超声心动图 / CMR / 造影）显示心脏结构和功能异常。

　　④ CMR 典型的心肌炎组织特征：心肌水肿和钆延迟增强（LGE）。

　　疑似心肌炎的诊断标准：如果有 ≥ 1 个临床表现以及符合 ≥ 1 个实验室诊断标准，冠状动脉造影无冠心病、无基础心脏病和可解释症状的心外疾病（例如瓣膜病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进等），即应怀疑心肌炎。

　　符合诊断标准的条件越多，可能性越大。无症状的患者怀疑心肌炎需符合 ≥ 2 个实验室诊断标准。临床疑似心肌炎的患者住院进一步观察检查，在冠状动脉造影排除冠心病后应行 EMB 确定诊断。

　　2013 ESC 建议在临床疑似心肌炎病例进行心内膜心肌活检。EMB 可以确诊心肌炎并提示心肌炎的病因及炎症类型，这对心肌炎的治疗及预后判断有帮助，其可鉴别类似心肌炎表现的其他心脏疾病。

　　总结

　　临床怀疑心肌炎：有 ≥ 1 个临床表现且辅助检查 ≥ 1 项辅助检查异常者；

　　若无临床症状，则需符合 ≥ 2 项辅助检查异常者；

　　同时均应排除其他疾病：

　　- 造影提示冠脉疾病（冠脉狭窄 > 50%）。

　　- 既往有心脏病史（如瓣膜疾病、先天性心脏病）。

　　- 若患者无症状，则需符合 ≥ 2 项辅助检查异常者。

　　最新 ESC 指南建议所有临床怀疑心肌炎患者行 EMB； 心肌炎的确诊是建立在 EMB 确诊的基础上，包括组织学（Dallas 标准）和免疫组化以及 PCR 扩增检测病原体。

　　- 在排除炎症免疫介导的心肌炎患者中是免疫抑制安全治疗的基础。

　　- EMB 可确诊特异性心肌炎类型（如巨细胞型、嗜酸性细胞型、以及肉状瘤病型），从而指导治疗方案和预后。

　　- EMB 可提高鉴别诊断，排除致心律失常性右室心肌病、应激性心肌病、围产期心肌病。

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