心力衰竭，这5类药物不要用错 心力衰竭患者容量管理

　　心力衰竭，这5类药物不要用错

　　心力衰竭是大多数心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。强心剂、利尿剂及扩张血管是改善心力衰竭症状的“三板斧”，临床上，如何选择适当药物来有效改善心力衰竭患者的症状？下面我们介绍一下心力衰竭的药物治疗吧。

　　心力衰竭指的是由于任何原因的初始心肌损伤引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。临床上是根据患者心脏功能的分期和分级，综合评估之后才给予相应的治疗。

　　一、心力衰竭的分期

　　A、心衰易损期：患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能常，也元心衰的症状和(或)体征。包括高血压病、冠心病及糖尿病等可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、风湿热史或心肌病家族史等。

　　B、无症状心衰期：患者无心衰的症状和(或)体征，但已发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。

　　C、心力衰竭期：患者有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰症状和(或)体征。

　　D、顽固性或终末期心衰期：器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心衰症状，需特殊干预。

　　NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。

　　二、心力衰竭的分级

　　①Ⅰ级:心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

　　②Ⅱ 级:心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

　　③ Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

　　④Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

　　三、心力衰竭的治疗目标和药物治疗

　　心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展;缓解临床症状，提高生活质量;改善长期预后，降低病死率与住院率。心衰的常规治疗主要包括联合使用利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。为了进一步改善患者的症状，地高辛是第四个联合应用的药物，在患者出现重度心衰的情况下，也可以联合应用醛固酮受体拮抗剂。

　　1、β-受体阻滞剂

　　心衰时慢性肾上腺素能系统的激活对心肌细胞的损伤，心肌β受体下调，心肌收缩和舒张期张力增高，耗氧量增加和舒张功能受损。β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低心力衰竭病死率和猝死的重要机制。

　　对于临床症状稳定的患者，β受体阻滞剂应以小剂量使用，并逐渐上调到最大耐受的剂量。对于因急性心衰入院的患者，在院内一旦患者稳定，β受体阻滞剂就应该慎重的使用。

　　2、ACEI与ARB

　　ACEI改善和逆转心室重构的主要机制包括降低心室前、后负荷，抑制交感神经活性，抑制AngⅡ增加；抑制醛固酮诱导的心肌肥厚和间质的纤维化。这是目前所知的对左室肥厚逆转最有效的药物，并能够改善心室舒张功能。ACEI对全部有症状的心衰患者如果没禁忌证或不能耐受，均推荐使用。

　　ARB直接作用于AT-1受体，对左室肥厚逆转和舒张功能的改善有效。在临床上，我们对于那些不能耐受ACEI治疗的患者，通常选用ARB制剂行替代治疗。

　　3、醛固酮拮抗剂

　　临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显降低心力衰竭病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。

　　4、利尿剂

　　利尿剂是临床上唯一能够充分控制液体潴留的药物，它是心衰标准治疗中不可缺少的组成部分。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对心力衰竭伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。

　　5、洋地黄和非洋地黄类正性肌力药物

　　洋地黄是应用比较广泛的正性肌力药物，它不产生耐药性，能够快速改善症状，提高患者的运动耐量。在使用利尿剂、β受体拮抗剂及ACEI之后患者依然有心衰症状的情况下可以适当剂量的地高辛。

　　心力衰竭患者容量管理

　　心力衰竭因其高发病率、高死亡率和高治疗费用而逐渐成为全球主要的公共卫生问题。我国2002年心血管健康多中心合作研究结果显示心力衰竭患病率为0.9%，而且随着年龄的增长，心衰患病率显著上升[1]。容量负荷过重和肺瘀血症状如呼吸困难、外周水肿是慢性心力衰竭急性发作和绝大多数急性失代偿心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）患者住院的主要原因[2-3]。充分缓解心力衰竭患者的钠水潴留，减轻容量负荷，是缓解症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，同时达到干体重也是神经内分泌阻滞剂发挥正常疗效的基础，因此心力衰竭患者容量管理至关重要。今天，就由心青年詹琼医生为大家介绍如何做好心衰患者容量管理。

　　容量超负荷

　　心力衰竭患者常见和突出的临床表现为容量超负荷，但迄今为止尚缺乏有关精确评估容量状态方法的大规模循证医学研究及指南性治疗建议。在心力衰竭治疗过程中容量状态的评估暨是关键点也是难点所在[4]。如果脱水过多易导致神经激素激活，低血压、肾脏低灌注导致急性肾损伤；如果脱水过少则造成容量负荷过重所致的症状不能得到缓解，以致加重心力衰竭，导致死亡率升高。

　　容量负荷的监测

　　目前临床上容量状态的无创评估方法:一般以皮肤的弹性、尿量、体重、血压的变化以及肺水肿的体征的一般评估方法[5]。

　　心力衰竭患者容量负荷过重的指标包括：

　　（1）临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；

　　（2）临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；

　　（3）胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；

　　（4）超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；

　　（5）血清生物标志物（氨基末端前脑利钠肽，NT-proBNP；或脑利钠肽，BNP）升高。

　　上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

　　Wang[6]等荟萃分析了22个有关成人ADHF的研究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性呼吸困难具有最高阳性似然比(R=0.84)，其次是浮肿(R=0.77)；体征上第三心音的阳性似然比最高(R=0.99)、其次是肝颈回流征(R=0.96)；胸部X线上的肺静脉淤血表现也具有较高的阳性似然比；但这些指标敏感性皆很低[7]。Blehar[8]等对46例ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15％时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84％和92％；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91％，但操作中干扰的因素很多。生物标志物NT-ProBNP和BNP，已被广泛用于心力衰竭的诊断和作为疗效和预后的评估指标，其升高与心肌扩张和容量超负荷皆有关[9]。Valle[10]等观察到BNP随着利尿剂的使用及容量负荷的减少而迅速下降，但当HF缓解、血液动力学稳定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要动态监测BNP改变，以此推断有否有容量超负荷的存在。

　　容量负荷还有重要的有创监测方法，适用于病情危重的患者，包括静态指标和动态指标。

　　（1）动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。

　　（2）静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。

　　压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。20世纪80年代后，肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz)进人临床，使心脏前负荷的监测走向量化。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。在VASST研究中，CVP>12cmmHg提示存在容量超负荷[11]；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量状态，与核素标记白蛋白容量测定法具有显著的相关性，其超过16mmHg反映容量超负荷[12]。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响[13-14]。

　　容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒张末期面积(LVEDA/RVEDA)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等。LVEDV/RVEDV、LVEDA/RVEDA可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标[15]，但因核素扫描、CT所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者，被誉为“移动的监测室”。GEDV与心排血指数(CI)呈良好的正相关性，其敏感性高于每搏量变异(SVV)[16]。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75％，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确[17]。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态[18-20]。锂盐稀释指示心排血量监测(LiDCO)基本原理同PiCCO，指示剂更换为锂盐。

　　（3）生物电阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作[21]。将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。BIVA经与‘金指标’核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性[22]。

　　（4）评估人血浆容量的“金标准”核素标记示踪剂（如碘125或碘131标记人血白蛋白等）稀释法[23]，由于操作繁琐，耗时长，费用昂贵，而在临床上很少使用。近年来，同样是评估人体血浆容量的“金标准”非核素标记示踪剂（吲哚菁绿及羟乙基淀粉等）稀释法已经在危重患者的床旁应用[24-25]。

　　（5）目前也有学者提出采用治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容Hct、血红蛋白浓度Hb）等来间接评估血浆容量[26-27]。Hct是指红细胞在全血中所占的容积百分比，正常范围为37%～50%，男性为40%～50%，女性为37%～45%。由于Hb和Hct与血中红细胞的数量、血浆容量相关，因此Hb和Hct降低常见于各种原因所致的贫血及血液稀释。而在心衰患者中Hb和Hct与容量负荷明显相关，反应水钠潴留的严重程度[28]。多项研究证实心衰治疗后期血液浓缩，Hb和Hct升高者，生存时间更长，预后更好，可以为利尿等治疗方案提供参考[29-30]。

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