心衰只是开闸放水那么简单 利尿药这样治心衰

　　心衰只是开闸放水那么简单

　　水电解质代谢紊乱是心衰的重要特征和病理生理变化。使用利尿剂后内环境更趋复杂，并且若不及时纠正，可加重病情并可导致难治性心衰发生，严重可致死亡。对于水电解质紊乱的正确判断和合理治疗，在临床处理心衰时十分重要。

　　一、心衰治疗模式的转变

　　产生水电解质代谢紊乱的原因和机制包括：（1）神经、体液调节紊乱；（2）疾病的病理过程；（3）外界环境的变化，如药物使用不当。

　　目前的心衰治疗已经摒弃了传统的强心、利尿、扩血管常规治疗，转变为以神经内分泌抑制剂为主的治疗——ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂（有时加地高辛）。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南提出了两种药物：可改善预后的药物和可改善症状的药物。前者包括ACEI（I，A）、β受体阻滞剂（I，A）、醛固酮拮抗剂（I，A）、ARB（I，A）、伊伐布雷定（降低心衰再住院率-IIa，B；替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者-IIb，C）。后者包括利尿剂（I，C）和地高辛（IIa，B）。

　　二、新指南调整了利尿剂的用药时机

　　2007版指南强调先用利尿剂，消除液体潴留后加用ACEI和β受体阻滞剂，这样就延长了治疗是时间，推迟了可降低死亡率的药物开始时机。2014版指南建议ACEI和β受体阻滞剂可以与利尿剂同时应用，主要适用于轻中度水肿、病情稳定、可住院密切观察的患者。

　　利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物，能够更快地缓解心衰症状，应尽早应用。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素。

　　三、合理应用利尿剂

　　临床中利尿剂使用的两个不合理的现象是用量不足和过度使用。前者会加重症状、恶化病情，增加β受体阻滞剂应用的风险；后者增加ACEI发生低血压的风险，加大ACEI、ARB出现肾功能不全的风险。

　　（一）利尿剂的分类及作用特点

　　（1）袢利尿剂——强效利尿剂

　　代表药物：速尿（呋塞米）、布美他尼、托拉塞米和依地尼酸，前三种较常用。

　　特点：作用强，强力排钠、氯和钾，同时也可排出钙和镁。易引起低钾血症，严重者合并低氯血症及低钾性碱中毒。

　　（2）噻嗪类利尿剂——中效利尿剂

　　代表药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪和苯噻嗪。

　　注意事项：肾小球滤过率＜30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选择袢利尿剂。

　　（3）AVP受体拮抗剂

　　代表药物：托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等。该类药物问世是伴有低钠血症的心衰治疗的最重大的进展。

　　作用：AVP受体拮抗剂可促进自由水的排泄，在不改变钠钾排泄的情况下产生利尿作用，被称为排水利尿剂。该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活RAAS，因此不引起低渗性低钠血症或血压升高。

　　（二）利尿剂的使用方法

　　√ 症状轻者口服，症状重者静脉应用；

　　√ 增加剂量以增加尿量，目标体重减轻0.5-1.0kg/d；

　　√ 多数患者适宜选用袢利尿剂，特别当伴有心衰加重、肾功能损害或有明显液体潴留者；

　　√ 限制钠的摄入量（每日≤3g）。

　　（三）如何判断用量不足？

　　治疗过程中病情加重：

　　√ 3天内体重突增2kg以上，应考虑钠水潴留（隐形水肿）；

　　√ 体循环压力升高-体循环淤血（肘静脉压）：颈静脉怒张、肢体水肿、肝大、腹水、尿量减少、体重增加、胃肠道淤血症状；

　　√ 肺循环压力升高-肺淤血：呼吸困难、肺部啰音

　　利尿药这样治心衰

　　利尿药是一把双刃剑，使用得当会促进患者康复，应用不当则可能带来严重的电解质紊乱，使心力衰竭恶化甚至危害生命。用还是不用？如何用得更好？是个大问题！

　　一、常用的袢利尿药

　　临床上常用的袢利尿药为：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。美国心脏病协会将3者并列推荐治疗心力衰竭。3者利尿强度依次增强，10mg托拉塞米的利尿作用与20～40mg呋塞米和1mg布美他尼相当。

　　呋塞米

　　呋塞米是治疗心力衰竭患者应用最多的药物，适用于有明显体液潴留的或有肾功能受损的患者。

　　1.2008欧洲心脏病学会(ESC)建议呋塞米治疗慢性心力衰竭(CHF)起始剂量为每天20～40mg，常用剂量为每天40～240mg。

　　2.研究比较了呋塞米在治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者时持续静脉点滴与间断推注的效果，结果显示与间断用药相比，持续静脉点滴具更好的耐受性且利尿效果更好。

　　在口服30min内、静脉注射5min后生效，维持2～3h；主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随尿以原形排除；t1/2受肾功能影响，正常为1h，肾功能不全时可延长至10h。

　　关于用药方式选择上，通常认为静脉注射的效果优于口服。

　　托拉塞米

　　托拉塞米是新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，临床上除了主要用于有液体潴留的心力衰竭外，由于其作用持续时间较长也用于治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。

　　1.ESC推荐治疗CHF托拉塞米的起始剂量为每天5～10mg，常用剂量是10～20mg。

　　2.有学者比较证实了国产托拉塞米每天10～20mg与呋塞米每天20～40mg治疗CHF水肿的疗效和安全性相近。

　　3.TORIC结果显示:在CHF患者中应用托拉塞米(每天10mg)与呋塞米(每天40mg)相比，死亡率较低且心功能改善明显、血钾水平的异常出现较少。

　　4.一项纳入194例CHF患者历时3年的研究结果显示：在应用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)的基础上加用托拉塞米较呋塞米对心功能分级的改善方面更具优势，而且由于托拉塞米对CHF的社会功能和临床状况的双重作用，其对患者生活质量的改善优于呋塞米。

　　布美他尼

　　布美他尼为呋塞米的衍生物，主要用于呋塞米的代用品，用于各种顽固性水肿及急性肺水肿，对急慢性肾衰竭的患者尤为适宜。

　　ESC建议用于CHF临床起始剂量为每天0.5～1.0mg，常用剂量为每天1～5mg。

　　二、常用的保钾利尿药——螺内酯

　　螺内酯是非选择性醛固酮受体拮抗药，由肝脏代谢，经胆汁和尿液排泄。临床推荐起始剂量为每天25mg，起效慢而持久，服药后1d起效，2～4d达最大效应。

　　1.2008年欧洲心脏病学会公布的心力衰竭治疗指南中指出：除非有禁忌证或不耐受，射血分数(EF)≤35%以及心力衰竭症状严重的患者均应考虑加用小剂量的螺内酯，有助于降低恶化性心力衰竭的住院率，并提高生存率。

　　2.有研究结果显示，螺内酯会减少胶原合成和左心室重构，适用于美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级的患者及心肌梗死后左室功能不全者。但是，有调查显示目前螺内酯临床应用存在普遍的不合理现象。

　　3.另外的研究提示:氯噻酮(每天12.5～25mg)会导致高血压患者交感神经系统的持续激活和胰岛素抵抗，而螺内酯在相同的降压效果下却可以避免这些不良反应的出现。

　　4.有学者发现应用螺内酯与CHF患者出现骨折的发生率呈负相关。

　　值得注意的是，在应用螺内酯时，尤其是联合应用ACEI类药物时更应该严密监测血钾水平，如果血清肌酐清除率＜30mL·min－1或血钾＞5.5mmol·L－1时，应该停用螺内酯。

　　此外，由于螺内酯为非选择性醛固酮拮抗药，在拮抗醛固酮的同时也会影响雄性激素、孕激素及糖皮质激素的水平，故临床应用时会出现相应的不良反应：男性乳房发育、阳萎及女性月经不调等。伊普利酮为选择性醛固酮拮抗药，可用于对螺内酯有不良反应的患者。

　　三、利尿药在心力衰竭患者中的应用

　　1.我国的CHF诊治建议标准治疗

　　以利尿药为基础，以ACEI/ARB和β受体阻滞药(BB)为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗。

　　利尿药之所以有治疗心力衰竭措施的基石之称在于：利尿药是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物;是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键，如剂量不足会降低机体对ACEI的反应也会增加使用BB的危险性。

　　故利尿药多与ACEI和BB联合应用。值得注意的是在应用BB之前之中必须达到和维持“干体重”，而“干体重”的控制和维持则要依赖于利尿药。所有心力衰竭患者有体液潴留的证据或原先有过体液潴留，均应给予利尿药。

　　2.利尿药的起始剂量和维持剂量

　　①通常从小剂量开始，如呋塞米每天20mg，氢氯噻嗪每天25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5～1.0kg，利尿药应用的目的是控制体液潴留，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可以最小有效剂量长期维持。

　　②可一日或隔日1次，甚至每周1～2次，1次半片。

　　③一般需无限期使用。在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的检测指标，同时应适当限制钠盐的摄入，中重度CHF者应当注意限制盐的摄入。

　　3.制剂选择

　　对于无症状患者(NYHAⅠ级)无需使用利尿药。

　　有症状的Ⅱ、Ⅲ级患者可使用噻嗪类利尿药。

　　对于症状严重的Ⅲ、Ⅳ级患者应选用袢利尿药。

　　对于肾功能不全的患者(Cr＞180μmol·L－1)噻嗪类效果不佳，改用双倍剂量的袢利尿药。

　　对于严重水肿的患者，可合并使用噻嗪类和袢利尿药。

　　四、利尿药与肾的那些事

　　临床医师被推荐的静脉应用袢利尿药的负荷剂量及起始滴速通常是由病人的肾功能决定的：

　　呋塞米、布美他尼、托拉塞米的起始负荷剂量分别为40mg、1mg、20mg

　　最大负荷剂量分别为200mg、5mg、100mg

　　三者的起始滴速(mg·h－1)依赖于肌酐清除率：

　　＜25mL·min－1时，分别为20～40、1～2、10～20mg·h－1

　　当25～75mL·min－1时，分别为10～20、0.5～1、5～10mg·h－1

　　当＜75mL·min－1时，分别为10、0.5、5mg·h－1

　　五、这样应对利尿药的不良反应

　　1.电解质丢失

　　利尿药可引起低钠、低钾、低镁血症，诱发心律失常。出现低钠血症时应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者的治疗原则不同。

　　缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有直立性低血压，尿少而比重高，应该补充钠盐。

　　稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化者，此时有水钠潴留，而水潴留多于钠潴留，故又称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿药抵抗处理。

　　2.神经－激素激活

　　利尿药可激活内源性神经内分泌、RAS系统，故利尿药应该和ACEI和BB联合应用。

　　3.低血压和氮质血症

　　过量应用利尿药可降低血压，损伤肾功能，但低血压和肾功能损害也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下若减少利尿剂量可使病情加剧。

　　4.耳毒性

　　尤其多见于应用大药量袢利尿药及和其他耳毒性的药物(氨基糖苷类)联用时。依他尼酸的耳毒性最大，托拉塞米的最小。与给药的剂量相比，利尿药的峰值浓度和耳毒性的关系更加密切，故应该选择连续静脉给药，而不是一次性大剂量推注。呋塞米的静脉滴速＜4～6mg·min－1。

　　在心力衰竭患者利尿药的应用中，如何根据临床试验证据和临床经验，合理的选择利尿药的剂型、剂量、使用方法，避免利尿药的不良作用，达到临床最大获益，是临床医生需要考虑的细节问题。细节决定成败，让我们把利尿药用得更好、更合理、更规范。

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