老年心力衰竭的诊断与治疗 什么是心力衰竭

　　老年心力衰竭的诊断与治疗

　　心力衰竭 ( 简称心衰 ) 为各种心脏疾病的严重和终末阶段，不仅影响生活质量，而且发生率高、病死率高、治疗费用高，是当今最重要的心血管病之一，也是世界性公共卫生难题 。过去的数十年中，随着心血管疾病治疗药物和介入诊疗技术的进步，包括冠心病、高血压在内的多种心血管疾病的致残率、致死率大幅度下降，但因冠心病、高血压为心衰的常见病因，随着罹患冠心病、高血压存活人群的增多，心衰的发生率、致残致死率并未有太大改善 。流行病学研究，也显示心衰发生率可伴随年龄的增长而增加，≥ 80 岁人群的新发生心衰的发生率可达 20% 以上 。我国在 2012 年颁布的《老年人权益保障法》将 60 周岁以上的公民定为老年人。《中国老龄事业发展报告 (2013)》显示，2013 年底我国老年人口达到 2.02 亿，老龄化 ( 老龄人口占总人口比例 ) 水平达到 14.8%，已经进入“老龄化社会”，预计将在 2040 年达到 21%，进入“超级老龄社会”。在此背景下，心血管内科医师将会面对越来越多的老年心衰病人，故本文拟简述老年心衰诊治要点。

　　心衰的定义

　　最新的心衰诊治指南——《2016 年欧洲心脏病学会急慢性心衰诊断治疗指南》是这样定义心衰的：心衰指由于心脏结构和 ( 或 ) 功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和 ( 或 ) 心腔内压力增高，从而导致的一种临床综合征。临床典型症状如呼吸困难、踝部水肿和疲乏，可以伴有如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿等体征 。

　　诊断和分类

　　《2016 年欧洲心脏病学会急慢性心衰诊断治疗指南》 提出了新的心衰分类法 ( 见表 1)。目前心衰可以分为射血分数降低的心衰 (HFrEF)、射血分数中间值的心衰 (HFmrEF) 及射血分数保留的心衰(HFpEF)。从其诊断流程和分流来看，左室射血分数(LVEF) 只是用于区别心衰的类型，并不是诊断心衰的关键因素。诊断心衰需要从症状、体征、B 型利钠肽 (BNP) 或 N 末端 B 型利钠肽前体 (NT-proBNP)、心室舒张功能等多方面综合评估。但是因为老年心衰患者症状不典型、体征较为隐匿、临床合并症较多等特征，导致老年心衰的诊断往往较为困难 。需要注意的是老年患者的心衰类型主要是 HFpEF，而中青年心衰患者中多为 HFrEF。为 了 明 确 心 律、心 率、QRS 波 形 态 及 QRS 波时限等，所有疑似心衰患者均应行 12 导联心电图(ECG) 检查。为明确左室舒张末容量、左室收缩末容量、LVEF 以及心脏舒张功能，疑似心衰患者均应行超声心动图测定。NT-proBNP 在急慢性心衰患者的临床诊断、危险分层、预后评估、疗效监测中均具有重要价值，且易于检测、是临床上理想的心衰标志物，值得推广使用。虽然心脏磁共振 (CMR) 是公认的测量左右室射血分数的金标准，但因其价格较

　　贵，检查时间较长，不适宜用于所有病患，但可用于部分疑难患者，如明确淀粉样变性、结节病、Chagas病及致密化不全心肌病等罕见疾病。X 线胸片虽然

　　临床常用，但要注意即使 X 线胸片上未显示心脏增大也可能存在严重左室功能不全 。

　　老年心衰的特点

　　多病因共存    心衰的病因极多，有数十种，常见的有高血压、冠心病、严重贫血、甲状腺功能亢进症及妊娠、肾功能衰竭、医源性液体负荷过多等 ；快速型或缓慢型心律失常也可导致心衰 ；罕见的有免疫介导的炎症损害、肿瘤或淀粉样变性浸润性病变、遗传异常等。与中青年心衰患者多为单一病因不同，老年心衰患者多有两种甚至两种以上的基础疾病为病因。老年人心衰时某一疾病既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严重的致死性疾病。这种多因素、多病因的整合对心脏的影响极大，可使心衰进展更迅速、更复杂 。

　　诱因多而轻     可能导致慢性心衰急性失代偿或心衰迅速恶化的诱因有 ：感染 ( 尤其是呼吸道感染 )、贫血、肾功能不全、各种快速心律失常或严重心动过缓、甲状腺功能亢进或减退等。值得提出的是，因为老年心衰患者较中青年心脏储备功能更差，即便是劳累、饱餐、排便费力、情绪激动等平素看来较轻的刺激也很容易诱发心衰。临床医生应注意，在临床诊治过程中，对于老年心衰患者，应尽量避免短时间内快速大量输液，减少因为钠盐水在短时间内摄入过量而导致的医源性心衰。

　　临床症状体征不典型

　　症状不典型   因为老年人日常活动量减少、多种共存疾病导致敏感性降低等原因，老年心衰患者可没有典型表现，甚至已处于中度心衰可完全无症状，有研究甚至显示 1/3 的已经确诊为心衰的病人没有一个典型的心衰症状体征。一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命。临床常见的非特异性症状有 ：疲乏无力、大汗淋漓、慢性咳嗽 ( 干咳 )、胃肠道症状明显、味觉异常、白天尿量减少，夜尿增多、精神神经症状等 。值得注意的是一旦患者出现端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，则为临床典型的心衰症状，须立即诊治。

　　体征不典型   老年人因并存疾病较多，体征往往隐匿。临床常见的体征有 ：心尖搏动移位、心率过快或心动过缓、骶部水肿。需要注意的是，老年人肺部啰音不一定是代表心衰，临床诊治时需仔细进行体格检查，必要时辅以心脏彩超、NT-proBNP等检查以进一步明确。

　　合并症多且复杂  老年人往往有诸多合并症，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、认知功能障碍、周围血管疾病、冠心病等。95% 的老年心衰患者合并至少 1 种非心脏性疾病，55% 的患者有 4 种甚至更多非心脏性合并症，最常见的为糖尿病和慢性阻塞性肺疾病 。这些合并症可与心衰共同导致高病死率。老年人中慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 很常见，其症状与心衰类似，均为呼吸困难，这为心衰的诊断带来困难。大约 1/3 的老年人有慢性肾脏病，肾功能的恶化会使老年心衰病人治疗难度加大，而且病死率大大增加。慢性肾脏病也会因肌酐清除率降低导致诸多在心衰中已被证明疗效明确的药物如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)、醛固酮受体拮抗剂等使用受限。同时老年人心衰时因限钠、食欲减退及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱 ；还可发生代谢性酸碱中毒，使病情恶化，加速死亡。认知功能障碍有时是老年心衰患者的症状之一，同时认知功能障碍也可使得这些老年患者治疗依存性降低，包括服用口服药物和改善生活方式。

　　治疗棘手    (1) 当前针对老年人，尤其是老年人的临床试验相对较少，故老年心衰的治疗并不像中青年心衰有很多的循证医学证据。(2) 老年人合并疾病较多，许多老年心衰患者在其他科室 ( 非心脏科 ) 诊治，未按照心衰指南积极正规治疗。(3) 由于我国特殊国情和文化传统，虽然符合指南可以行器械或药物治疗，但高龄老人心衰时治疗不甚积极，在考虑患者预期寿命后，临床医师需与患者、家属多沟通病情，征得其理解。(4) 老年人器官功能退化，肝肾功能较差，在用药时需特别注意小剂量用起，密切观察不良反应，及时更改甚至停用。

　　预后差  老年人整体体质较弱，且存在多种病因，合并多种疾病，故预后较差。对中青年病人而言，左室射血分数 (LVEF) 是其长期预后的独立预测指标，而老年人不同，年龄、NT-proBNP、糖尿病、肾功能、低体重指数 (BMI) 以及 LVEF 是其长期预后的独立预测指标 。

　　治疗

　　治疗目标   处理老年心衰时我们应该首先明确老年心衰患者的治疗目标是什么 ? 对 80 岁以下的心衰患者而言，治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。而对老老年人或终末期心衰病人来说，治疗的主要目的是最大程度的提高生活质量 。

　　去除诱因、治疗基础疾病   心衰恶化或急性心衰发作时，应及时查找就诊诱因，如各种感染、ACS、高血压急症、快速型心律失常或严重心动过缓、急性机械原因或急性肺栓塞等 。老年心衰患者中女性、心室舒张功能不全比例更高，合并疾病更多，故处理基础疾病尤为关键。高血压是老年心衰的最常见原因，血 压 (BP)>160/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 患者是 <140/90 mmHg 患者心衰发生率的 2 倍。降压治疗可减少老年单纯收缩期高血压患者的心衰发病风险。对于心肌缺血导致的老年心衰应该进行血运重建，可改善症状或预后。

　　缓解症状的药物治疗

　　利尿剂   利尿剂是惟一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 。老年患者应用利尿剂的基本原则为 ：剂量适当，小量开始，缓慢利尿 ；保钾、排钾利尿药联合应用 ；使用期间监测血生化指标。首选襻利尿剂，使用期间需监测体重、尿量、症状变化，可长期小剂量维持。如常规利尿剂效果不满意或治疗期间伴有严重的低钠血症，可以使用新型利尿剂——托伐普坦，它是血管加压素 V2 受体拮抗剂，具有仅排水不排钠的作用。必要时，还可以采用体外超滤可控地清除过剩的体液，纠正钠水潴留。

　　硝酸酯类药物  虽然我国 2014 年心衰指南将其归类为有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物 。但无可置疑的是，无论是在老年人还是中青年人，硝酸酯类药物均有改善心衰症状，减少再住院率的益处，而且获得了 2016 年欧洲心脏病学会急慢性心衰诊断治疗指南的推荐 。

　　地高辛  现在认为地高辛没有改善患者预后的作用，但可以改善症状，减少心衰再住院率。对于已用利尿剂、ACEI 或 ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状、LVEF ≤ 45% 可以考虑使用，尤其是伴有快速心室率的心房颤动患者尤为适合 。老年心衰患者常规用量 0.125 mg/d，如伴有肾功能受损者，剂量可以进一步降低，甚至停用。

　　改善预后的药物治疗    对于慢性稳定的心衰，关键在于改善患者的长期预后。我国 2014 年心衰指南提出心衰治疗的金三角方案，即针对肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 和交感神经系统导致的心肌重构使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)+β 受体阻滞剂 + 醛固酮拮抗剂。老年人在使用这些药物时应严密观察，因老年人肾上腺素能受体功能相应降低，β

　　受体敏感性也降低，β 受体阻滞剂代谢清除能力减弱，而且常同时合并存在慢性肾脏病、电解质紊乱等多种其他疾病，因此使用 ACEI 或 ARB 也应从小剂量开始，逐渐调整剂量。

　　中药治疗   我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，其中以芪苈强心胶囊循证医学证据较为突出。由我院牵头的一项多中心随机对照研究表明，在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用芪苈强心胶囊 ( 每次 4 粒，3 次 /d) 可显著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平 ，该研究发表在国际心血管顶级期刊 J Am Coll Cardiol 上。从其机制而言，芪苈强心不仅能强心、利尿、扩血管，改善血流动力学，显著缓解心衰症状 ；而且能干预神经内分泌过度激活、减少心室重构，改善慢性心衰发生的生物学基础，有助于改善心衰患者长期预后。

　　器械装置治疗  大部分的临床试验纳入的患者为 58~67 岁，关于老年人的极少。虽然循证医学证据不足，但从文献回顾和我们的临床经验来看，在与病患及家属充分沟通的基础上，只要老年心衰患者符合植入型心律转复除颤器 (ICD)、心脏再同步化治疗 (CRT) 的一类适应证，就应该植入 。具体可参见国内外相关指南 。

　　射血分数保留性心衰的治疗    目前尚无药物能明确降低 HFpEF 或 HFmrEF 患者的病死率，所以目前老年 HFpEF 和 HFmrEF 患者的治疗主要是减轻症状、积极完全有效的干预并存疾病及危险因素。

　　心脏康复治疗   运动减少、体重减轻可使心衰进一步恶化，而适量体育运动可以起到保护作用 。多数指南认为心衰病人进行规律的有氧运动和心肺运动试验是安全的，而且有助于改善心衰症状和心脏功能，对稳定的 HFrEF 病人进行长期规律的有氧运动还可以减少心衰再住院的风险 。高龄、心衰均不应该成为停止有氧运动的理由。对国人而言，慢跑、太极均不失为一种好的选择，必要时可咨询专业的心脏康复医生制定心脏康复方案 。

　　其他治疗  (1) 重组人 BNP ：具有多重作用，可扩张静脉和动脉 ( 包括冠状动脉 )，从而降低前、后负荷 ；促进钠排泄和利尿作用 ；抑制 RAAS 和交感神经系统。可用于老年人急性心衰早期阶段收缩压在 90 mmHg 以上时。(2) 正性肌力药 ( 多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦等 ) ：对于有低血压 ( 收缩压 <90 mmHg) 和 ( 或 )有低血压体征症状的老年急性心衰患者，可以考虑短期静脉内输入正性肌力药物。(3)If- 通道抑制剂 ( 伊伐布雷定 ) ：对于不能耐受 β 受体阻滞剂或存在该药禁忌证的症状性心衰患者，或经过目标剂量或最大耐受量的 β 受体阻滞

　　剂、ACEI( 或 ARB) 和醛固酮受体拮抗剂治疗后，患者仍有症状、LVEF ≤ 35%、窦性心率≥ 70 次 /min，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。(4) 心律失常的治疗 ：老年人心房颤动发生率极高，所有心房颤动患者应根据 CHA2DS2-VAS 评分来评估是否接受、如何抗凝治疗，以减少血栓栓塞事件。对于室性心律失常患者，应寻找并纠正潜在的加重或诱发因素，积极使用 β 受体阻滞剂，必要时植入 ICD 或 CRT 装置、使用胺碘酮等。(5) 对老年症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗 ：他汀类、口服抗凝剂和抗血小板治疗、肾素抑制剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (CCB)。(6) 心理和精神治疗 ：老年心衰患者焦虑抑郁发生率高，识别率和治疗率低，而焦虑抑郁障碍会显著增加心衰患者的不良事件发生，对于心衰合并焦虑抑郁障碍患者，目前仍建议以积极处理心衰为主，一过性抑郁一般无需特殊处理；症状持续但不严重者，心理非药物综合干预治疗 ( 运动训练、情绪管理、健康教育、饮食管理等 ) 为主 ；症状严重且影响患者的社会功能，则需药物治疗。

　　心脏移植 ：是终末期心衰的有效治疗方法，但由于费用高、供体有限、家庭因素等多种原因，无法成为老年心衰的常规治疗。

　　生命终末期姑息治疗   每个老年心衰病人都会走到生命终末期，当患者心衰症状无法得到有效控制时，家属和医生均应考虑姑息治疗。而当前由于我国社会环境、文化、家属等多方面的原因，使得医生多数情况下，即使在面对终末期患者时仍进行积极的无价值的抢救，浪费医疗资源，也使得病人失去了临终尊严。尽管对医生来说，很难精确预测病人的预期寿命和疾病进展，但我们可以和病人、家属深入沟通，对合适的病人做好姑息治疗和临终关怀。

　　老年心衰患者占了心衰患者的大多数，其类型主要是 HFpEF。当前针对老年人的临床试验相对较少，循证医学证据不多，针对老年 HFpEF 患者的治疗方法有限，所以应对高血压、心肌缺血等基础疾病的早期积极干预，同时予以改善症状，改善长期预后，指南推荐的治疗方案对老年心衰患者同样适用。但要注意老年人有其独特的特征，使用药物、器械治疗时需全面评估，严密观察。老年心衰患者应该在心内科、心理科、康复科及其他相关学科医生综合评估后，优化药物和装置管理，努力改善症状，降低心衰再住院及死亡风险。

　　什么是心力衰竭

　　心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。

　　1.基本病因

　　几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。

　　2.诱发因素

　　在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：

　　（1）感染  如呼吸道感染，风湿活动等。

　　（2）严重心律失常  特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

　　（3）心脏负荷加大  妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。

　　（4）药物作用  如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

　　（5）不当活动及情绪  过度的体力活动和情绪激动。

　　（6）其他疾病  如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。

　　诊断   根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。

　　3.日常护理

　　1.一般患者应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位。

　　2.限制体力活动，心力衰竭较重的患者以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。

　　3.一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，同时还要保证充足的睡眠。

　　4.少量多餐，低盐饮食，每日食盐不宜超过5克。

　　5.按医嘱服药；预防呼吸道感

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