食管癌的6大发病因素 食管癌根治术后并非万事大吉

　　食管癌的6大发病因素

　　食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有25~30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，且发病年龄多在40岁以上。

　　食管癌典型的症状为进行性吞咽困难，早中期有治愈可能、晚期难度较大。

　　食管癌的病因复杂。研究证实，食管癌不是由正常细胞“一跃”变成癌细胞，而是一个多步骤癌变的过程。

　　在了解食管癌的病因前，我们先来熟悉四个病历---

　　病例一：欧阳某某，男，48岁，因进行性吞咽困难半年入院，母亲与外祖父均因食管癌去世，患者平时喜欢辛辣饮食，有长期抽烟及酗酒，在我院门诊完善胃镜示食管下段肿块，病检明确为食管鳞癌。

　　病例二：黄某，男，60岁，河南林县人，因吞咽困难三月入院，无食管癌家族史，患者平时喜食腌制食品，有长期抽烟及酗酒史，在我院门诊完善胃镜提示食管中段肿块，病检明确为食管鳞癌。

　　病例三：孙某某，女，50岁，反复反酸、烧心10年，进行性吞咽困难半年入院，无食管癌家族史，平时吃酸菜，熏肉，偏爱烫食，浓茶，患者于8年前曾在我院门诊查胃镜示反流性食管炎，5年前查胃镜示巴雷特氏（Barrett）食管，但患者一直未系统治疗，半年前再次复查胃镜，考虑食管癌。

　　病例四：龙某，男，65岁，进行性吞咽困难一年入院，无食管癌家族史，自诉从小就一直肥胖，喜欢油腻性食物，蔬菜及水果进食量很少，特别喜欢抽烟和嚼槟榔，在我院门诊查胃镜提示食管中段肿块，病检明确为食管腺癌。

　　1地域环境与饮食因素

　　食管癌在我国有明显的地理聚集现象。

　　河北、河南（尤其是林县）、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省发病率明显升高，其中河南省病死率最高。

　　对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况---

　　高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。

　　主要的高病死率水平地区分布在：

　　河南、河北、山西三省交界（太行山）地区；四川北部地区；鄂豫皖交界（大别山）地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。

　　进一步研究发现，食管癌发病之所以有明显的地域差别，与当地的饮食习惯有很大关系，比如河南林县，林县的居民因长期缺乏新鲜蔬菜，家家户户都有食用酸菜的习惯，当地居民的胃液、尿液中均检测出有诱发食管癌的亚硝胺类物质。亚硝胺类化合物是很强的致癌物质，因此食用酸菜越多，食管癌发病率越高。

　　而西北和东部沿海地区的居民则以肉食为主，喜欢熏、烤甚至是腌制的猪肉、羊肉等。这些饮食习惯同样是食管癌的发病因素。在这些食品中亚硝酸盐、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量均明显升高。

　　另外，霉变食物也可致癌，在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。

　　病例二中的黄某即是这种情况。

　　2遗传因素和癌基因

　　食管癌不是直接遗传性疾病，但是具有遗传易感性。

　　食管癌的发病常常具有家族聚集倾向，如果家族中有人患食管癌，那么他的子女患食管癌的机会会比一般人高，这就叫做遗传型家族性癌。

　　研究发现，在我国食管癌高发地区，有阳性家族史者达20%~45%，其中父系最高，母系次之，旁系最低，食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。

　　分子生物学认为，食管癌的发病是癌基因激活或抑癌基因失活的基因突变所致，研究已证实的有Rb，P53等抑癌基因失活，以及原癌基因H-ras，C-myc和hsl-1等激活有关。

　　病例一中的欧阳某某即是这种情况。

　　3维生素与微量元素缺乏

　　维生素缺乏会导致细胞增生紊乱和癌变。有研究证实，维生素缺乏，特别是核黄素、维生素A中间代谢产物维甲酸和叶酸缺乏，是导致国内食管癌高发的因素之一。

　　某些微量元素缺乏，如缺锌可以使体内多种酶活性降低或丧失，机体免疫功能下降，细胞凋亡受阻，进而致食道癌易感性增高；

　　钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分，缺钼时植物中硝酸盐积聚，在一定条件下会促进亚硝酸胺致癌物的生成，进而引发食管癌。

　　根据流行病学调查，食管癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。

　　维生素与微量元素很多都是来源于新鲜的蔬菜和水果，食管癌高发地区，多存在饮食结构配比不合理。病例四中的龙某即是这种情况。

　　4前病变

　　反流性食管炎、食管上皮增生、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、巴雷特氏（Barrett）食管等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。正常细胞转变为癌细胞，往往通过下面两种途径--

　　A途径：

　　正常食管粘膜

　　各级癌前病变（基底细胞过度增生、不典型增生、原位癌）

　　早期浸润癌

　　B途径：

　　正常食管粘膜

　　反流性食管炎

　　巴雷特氏（Barrett）食管

　　不典型增生

　　早期浸润癌

　　病例三中的孙某某即是这种情况。

　　5抽烟及酗酒

　　长期抽烟患者，烟草中亚硝胺等致癌物在体内的积蓄也会增加，发病的危险也随之提高。

　　许多研究表明烟草是一种致癌物质。已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物。烟草中所含尼古丁可直接刺激食管黏膜，破坏黏膜屏障，促进食管炎、食管溃疡形成，并延缓其愈合，进一步导致恶变。

　　其对人体的危害是多效应的，烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。

　　长期的酒精刺激，一方面会直接损伤食管黏膜，使其过度增生，时间长了可能诱发癌变；另一方面，酒精可作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入食管，在黏膜损伤的同时，为食管癌的发生创造条件。

　　病例一中的欧阳某某和病例二中的黄某均有长期抽烟及酗酒。

　　6人乳头状病毒

　　食管癌的发病可能与乳头状病毒（HPV）感染有关。

　　HPV病毒（人乳头瘤病毒缩写）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，目前已分离出130多种，该病毒只侵犯人类，对其它动物无致病性，人体一旦感染会终生携带。

　　以往研究发现，HPV在世界范围内与15%的人类肿瘤相关。自20世纪80年代以来，国内外专家就在研究HPV与食管癌的关系，但至今仍无定论。有研究发现，食管癌高发区患者的人类乳头状瘤病毒（HPV）感染阳性率显著高于低发区患者HPV感染阳性率。

　　澳大利亚新南威尔士大学研究人员曾经检测了大量食管鳞状细胞癌病理组织，经综合分析后认为，HPV是该病的病因之一，会增加食管鳞状细胞癌风险，是中国食管癌发病率特别高的原因之一。

　　总结：

　　食管癌的病因是多因素、多步骤、多阶段发展过程。

　　上述四个病例中，每个患者均有多种食管癌高危因素，我们在临床工作中会发现，罹患食管癌的患者中，往往不止有一种高危因素，可能有两种、三种、四种甚至更多的危险因素，这些危险因素如同导火线一般，一旦触发癌基因，那么食管癌的发生就不可避免。

　　食管癌根治术后并非万事大吉

　　食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，被列为全球第九大恶性疾病，我国属于高发地区之一，每年平均病死约15万人，尤其在太行山脉附近的省份明显高发，河南林州食管癌与贲门癌发病率最高，占当地全部恶性肿瘤的81.4%。近年来随着对食管癌病因的调查研究以及医疗水平的提高，食管癌的三级预防得到很大改善，术后预后明显改善。但是食管癌的起病隐匿，仍有部分患者明确诊断时已失去最佳的治疗方式——手术，但随着靶向化疗药物的普及使得晚期食管癌化疗的三年生存率与手术差异不大。当然手术成功只是治疗的最为关键一步，最终的生存期还跟术后并发症的控制及患者术后康复知识、形成规律生活习惯存在很大的相关性。

　　食管癌的常规手术方式：

　　恶性病的治疗原则大多是——切，而且切的越干净越好，显然这种治疗方式属于破坏性的，在消化外科显得尤为突出，绝大多数都是逆天而行——改变正常生理解剖，进行消化道重建。通常是全身麻醉电视胸腹腔镜联合下行胸段食管游离，纵隔淋巴结清扫，游离并制作袖状胃，左颈部机械吻合术的手术方法。经电视胸腔镜下挡开心脏及左肺组织，充分暴露后离断奇静脉、游离胸段食管一般至肿瘤上段3cm横断食管、常规清扫纵隔淋巴结，并不作预防性胸导管结扎，放置胸腔闭式引流管和（或）纵隔引流管，常规关胸。取患者仰卧位，常规左腹经腹直肌开腹，切口约10cm，超声刀游离胃，常规清扫胃所属淋巴结，制作袖状胃与食管相连接。经左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口或领形切口游离颈段食管并作颈部淋巴结清扫，将袖状胃上提至颈部，用一次性圆形吻合器（SDH25）行胃、食管颈部吻合。手术经过颈、胸、腹，除了消化道的重建外，同时在清扫淋巴结、切除部分胃体及肿瘤时迷走神经的切除，在手术后的并发症及生活习惯均要调整以适应重建的消化道。

　　围手术期的并发症及预防：

　　对于食道癌患者而言，手术无疑是首选治疗方法，但术后并发症较多成为了众多临床工作者和患者共同面临的巨大问题。但由于患者恶性疾病史、手术时间长、术中出血量、肿瘤边缘情况、颈部吻合情况以及饮食问题等，食道癌术后并发症比较多，主要有术后出血、切口感染、呼吸道感染、吻合口瘘及心律失常等，若不能及时处理，轻者迁延不愈，拖延病程，重者甚至危急患者生命。有文献报道，全腔镜下食管癌根治术后呼吸系统损伤及相关并发症

　　的发生率高达20%~40%，是最常见的术后并发症，如果控制不良，会导致术后缺氧，影响吻合口愈合，增加吻合口瘘的发生率，严重者甚至出现呼吸功能衰竭，所以术前一般给予常规雾化吸入氨溴索、布地奈德、异丙托溴，以舒张并湿化气道，促进痰液排出，预防支

　　气管痉挛。术后积极纠正可逆诱发因素，保护性通气，尽早改善组织缺氧；采取半卧位，鼓励患者自主咳嗽排痰，并常规予止咳、祛痰、解痉等药物治疗、及时予有效的鼻导管吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰，这些措施对控制患者气喘症状、减少全身糖皮质激素用量、缩短住院时间、减少感染具有重要作用。如果出现吻合口胸腔瘘，应尽早给予充分的冲洗引流，采取高半卧位避免感进一步扩散吸收。

　　术后康复期饮食很重要！

　　由于手术改变了正常解剖，切除肿瘤累及食管，袖状胃拉入胸腔与食管残端衔接，决定术后影响最大的是消化系统，饮食习惯必须与术后的重建消化道相适应：以高蛋白、高维生素、高热量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37℃左右为宜；尽量减少对食管有刺激的食物。由于病灶在食道内，患者进食后常感饱胀不适、消化不良、饱餐后常有胸闷、气急等肺压迫症状；饮食后食物残渣容易留存其表面，不利于吻合口愈合，餐后指导患者饮水100ml左右以冲洗食道，清除食物残渣；平时尤其进食后，甚至睡觉取高半卧位，防止返流性食管炎发生。术后1个月鼓励患者进食粗纤维食物，防止吻合口瘢痕生长并扩张狭窄的食管。术后前五天以鼻饲为主，可以注入菜汁、果汁、米汤等，5~10天可以进食半流质，术后2周可以逐渐过多到普食，要少食多餐，每天进食4~5次，每次六分饱，进食时细嚼慢咽，进食后多活动促进胃肠蠕动。

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