肋骨骨折病人的护理 调皮的肋骨骨折

　　肋骨骨折病人的护理

　　一、病因病理单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根、多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动，即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。

　　二、临床表现

　　局部疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。受伤处胸壁肿胀、压痛、挤压胸部时疼痛加重。

　　三、治疗原则

　　闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。

　　2.闭合性多根多处肋骨骨折 现场急救用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。

　　3.开放性肋骨骨折 清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流。手术后应用抗生素。

　　调皮的肋骨骨折

　　肋骨骨折断端移位时不难诊断，但肋骨不全骨折、肋骨隐匿性骨折的漏诊率则较高。肋骨不全骨折指仅肋骨内缘或外缘骨质中断。肋骨隐匿性骨折通常表现为胸痛，影像学检查可见肋骨内缘或外缘骨皮质扭曲（变形、凹陷）。曾东、吴锡福、汤家全、倪伟勇等人在鉴定工作均多次遇到肋骨骨折漏诊案例。除漏诊之外，还有因呼吸运动引起了CT伪影，造成误诊的可能。本文主要讨论肋骨骨折的漏诊。

　　曾东提供的案例表明：一名59岁的男性伤者被人用脚踹伤胸部，伤后第二天行CT检查后，诊断为左第5肋不全骨折（内缘处骨折），左第7肋、右第3肋骨皮质扭曲。伤后一个月复查CT片示：左第4-7肋骨腋段骨折（骨痂生长期），右侧第3-5肋骨骨折（骨痂生长期）。经曾东与CT医生共同复阅CT片发现：第一次CT片中在骨痂生长处可以观察到骨皮质的细微扭曲或微小中断，从而得出第一次CT检查漏诊了左4、左6、右4、右5肋骨骨折的意见。

　　一、漏诊肋骨骨折的原因

　　医生对肋骨骨折的关注点与法医不同。医生主要是针对肋骨骨折的并发症进行治疗，对肋骨骨折数量的关注度不够。当发现可以解释临床症状、体征的明显骨折后，往往忽略了其它不全或隐匿性骨折。

　　临床诊断标准不同。当未发现明确的骨质中断时，往往报告为骨皮质扭曲（变形、凹陷）或可疑骨折。

　　常规胸部CT扫描及骨重建采取5mm层厚，当骨折线的走行方向与CT轴位近似平行时，可因CT的局部容积效应遗漏细微骨折，而层厚大于1mm以上的CPR、MPR重建图象极易导致漏诊。

　　老年人骨质疏松，骨皮质菲薄，局部细微断裂后往往观察不到骨折线，或者仅表现为骨皮质的局部扭曲。这种情况尤其好发于骨松质较多、有机质较多的前肋。

　　愈合过程可能使骨折更为明显。肋骨骨折后早期由于呼吸运动以及局部血肿机化、破骨细胞清除死骨等原因，可使骨折线变得明显；血肿机化后骨折端部位形成骨痂，早期骨痂为纤维血管性肉芽组织和软骨骨痂，可以在适当的窗宽、窗位下观察到；随着钙盐沉积，CT值提高，则更易识别。

　　二、?肋骨骨折法医学鉴定要点

　　肋骨骨折通常为钝性外力导致，尤其常见于拳打、脚踹损伤中，伤者体表往往没有明显损伤。需仔细询问被鉴定人受伤过程，胸部疼痛的部位、性质、与呼吸的关系及缓解方式等，仔细检查胸部压痛的部位及是否有胸廓挤压征。

　　提高读片能力。不仅要掌握肋骨骨折的各种表现形态，还要注意肋骨周围软组织肿胀、胸膜下小血肿等间接征象。

　　在审阅影像学资料时，由于一张胶片往往有30帧以上图象，许多医院提供的是纸片而非胶片，图像分辨率远不及原始数据，应当要求办案单位拷贝CT数据或图片。

　　应慎用?胸部外伤早期的影像学检查结果。有些经验丰富的诊断医生甚至认为伤后三天至七天内首次行CT检查比伤后三天内行CT检查对诊断肋骨不全骨折和隐匿性骨折更有实际意义。

　　发现可能存在漏诊情况或仅有X光平片时，应告知伤者在伤后4周复查一次胸部CT，甚至可以在伤后2周、4周分别复查，判断是否存在漏诊。并告知伤者复查时需采用薄层扫描，并行肋骨曲面重建（CPR）。

　　资料收集齐全后，最好由鉴定人与CT诊断医生共同对所有的CT数据进行会诊，由医生给出最终意见。

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