胸腔镜下肺大疱切除术的配合 肺大疱最常见的并发症是什么

　　电视胸腔镜手术是一项现代高科技与传统外科相结合的手术方式，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠的优点，与传统开胸手术相比，该手术利用数个小切口连接与电视影像相结合的内镜施行不同的胸腔手术，在微小切口下完成手术，为一些年长者、肺功能及体能不佳或不适宜大切口开胸患者提供了另一种手术选择，但要成功地完成手术，术中的配合非常重要。

　　胸腔镜手术系统是一先进而复杂的医疗仪器，需手术医生有娴熟的内镜技术，洗手护士也须经过专业培训，充分了解各种性能，熟练掌握使用方法，才能密切配合手术医师，及时正确传递所需器械。最后做好器械维护，要仔细清洗器械上的血迹，尤其是器械的关节部位，冲洗吸引器的管腔和开关处，用干净纱布擦干器械后，要用润滑剂擦拭金属器械，将器械小心放入特制器械箱内，尤其注意保护好摄像机的摄像头和胸腔镜。

　　术前准备

　　手术器械的准备：胸腔镜设备1套，包括摄像监视系统，转换器，冷光源，录像机，电切，电凝，冲洗吸引装置，套管抓钳，分离钳，剪刀，施夹器，切割吻合器及钉仓，常规器械包，肺包，小号胸腔撑开器，胸引管，胸引瓶，温生理盐水。术前必须认真检查电视摄像系统设备是否完好，确保电源无障碍。

　　麻醉方法及体位：一般采取全身静脉复合麻醉，双腔管气管插管，保证健侧肺通气，体位采取90°侧卧加腰桥抬高，使肋间扩大，以利手术操作，为患者建立两条静脉通道，一路滴麻醉用药，一路输入所需液体，一般采用静脉留置针。

　　患者准备：术前访视，指导患者做深呼吸、吹气球、咳嗽、排痰等训练，做好患者的心理护理，介绍胸腔镜手术的优点，以消除患者不必要的顾虑，稳定患者的情绪，更好地配合手术治疗。

　　术中配合要点

　　手术野常规消毒铺巾，将胸腔镜纤维束与冷光源及电视摄像系统连接，电刀，吸引冲洗装置连接好。常规电视胸腔镜手术在第5或第6肋间腋中线经10mm胸腔镜套管插入胸腔镜，再在第4或第5肋间腋后线以5mm胸腔镜套管做一操作切口，置入肺钳，经第3或第4肋间腋前线置入10mm胸腔套管，送入施夹、电凝器、内腔镜、缝合切开器等。处理肺大疱及胸导管，肺大疱一般呈乳白色半透明，圆形或半圆形，直径一般为1～4cm，少数呈巨型大疱，肺大疱一般散在位于肺表面。

　　当手术医生找出肺大疱破口和胸导管位置时，洗手护士应随时准备好电凝、结扎或切割吻合器以备处理肺大疱破口和胸导管。当术中出血时，给予止血外，应准备好卵圆钳夹纱布压迫止血，保持吸引通畅，及时供应生理盐水冲洗胸腔，以免血迹或血块影响视野，扰乱摄像系统而致图像不清，术中准备好50℃～70℃热盐水，因为内镜的镜头从体外到体内因温差改变形成雾气附着于镜头上，从而影响术中视线，因此在术中反复使用前均应放在热盐水中预热3～5s，观察病情，手术结束，放置胸引管，连接胸引瓶，护送患者到监护室，并予当班护士交接。

　　自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。

　　1、自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等，气胸使胸膜腔负压消失，气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷，萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少，以及肺及胸膜原有病变的病理情况，进入胸腔的气体量大，肺组织原有病变轻，顺应性尚好的，肺萎陷较多，有时可达到一侧胸腔的90%，气体迅速进入胸腔，肺组织急速萎缩，则症状严重，甚至有发绀。如果患者除肺大疱以外，尚合并有肺气肿、肺纤维化、肺组织长期慢性感染等病变，肺大疱破裂时虽然有一部分气体进入胸腔，而肺组织萎陷程度可以较轻，但因为患者原有肺功能已减退，症状也较重。X线可见被压缩的肺形成的气胸线，如果有粘连存在，则气胸线不规则。肺大疱破裂后，其中一小部分裂口较小，肺组织萎缩后裂口自行闭合，漏气停止，胸腔积气逐渐吸收，胸腔负压恢复，肺复张痊愈。

　　2、张力性气胸：若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。张力性气胸时患侧肺组织萎缩，纵隔被推向健侧，在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大血管移位，大静脉扭曲变形，影响血液回流，造成呼吸循环严重障碍，患者可出现呼吸困难、脉快、血压下降，甚至窒息、休克。患侧胸廓隆起，多伴有患侧皮下气肿，气管明显向健侧移位，病情危重，常需要急诊处理。

　　3、自发性血胸：肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。另外，由于肺、心脏、膈肌运动的去纤维化作用，胸腔内的血液不凝固，因此出血很难自动停止。临床症状可因出血的快慢而不同，出血缓慢时，患者可表现为逐渐加重的胸闷，呼吸困难，X线可见膈角变钝，或胸腔积液的抛物线影像。出血迅速时，短期内可以有休克表现。

　　4、自发性血气胸：肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。

　　近年来，一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用，在摒气、用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸。若撕脱在索带的壁侧或中央段，则仅出现血胸。瘦长型青年膈肌活动幅度较大，并因体瘦胸肌多不发达，更依赖腹式呼吸，但中年以后腹腔内脂肪积累逐渐增多，在不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病。女性以胸式呼吸为主，发病率较低。右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，且右肺下尚有肝脏，可能是右侧发病较少的原因。因此，自发性血气胸患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。

　　5、肺大疱继发感染：多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。

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