重症胸部创伤休克的治疗 骨折伴胸部创伤病人的治疗

　　重症胸部创伤合并休克的发生率较高，传统的观点和临床措施是液体复苏应该早期足量，甚至认为补液量要超过失血量的2～3倍才算足量，休克时间越长、越严重，需要补充电解质液的量就越多。但人们观察到早期大量快速输入晶体液后有时并未获得理想效果。在本组患者的治疗中我们兼顾抗休克、维持有效的循环血量及抗肺水肿、预防ARDS两方面。

　　应根据血压、平均动脉压、脉搏、意识、尿量及血红蛋白和血细胞比容变化判断血容量的丢失程度。根据1h内输入液体500ml后中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）的变化判定补液速度和补液量，如CVP上升>5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、血压不回升、心率不减慢，提示心肺功能不佳，肺挫伤较重，应限制输液；如CVP轻度上升或不上升，血压回升，心率减慢，提示心肺功能良好，肺挫伤较轻，可继续输液。监测的重点应是维持重要脏器的临界灌注压，而不必刻意追求“正常的血压”。

　　对重症胸部创伤的患者，尤其是伴有出血者，我们主张控制补液，不主张早期快速地给予大量液体，避免其有害作用，而且给予适量的晶、胶体溶液维持机体的基本需求，维持一定的组织灌注压，从而减轻肺水肿，降低ARDS的发生率。

　　随着我国经济的不断发展，多发伤发生率呈增高趋势，骨折本身就是一种重伤，再加上胸部外伤，更增加了创伤的危险性，由于此类创伤均为突发性，创伤重，范围广，病情复杂，休克发生率高，早期死亡可能性大，因此，提高伤者的存活率是救治的首要目标，其次为减少伤残率。

　　对于骨折伴胸部创伤的病人，正确评估全身状况及损伤程度，快速作出诊断，决定较好要处理的伤情无疑很重要，首先应按胸、腹、脑、四肢的顺序进行体检及处理，监测血压、脉搏及呼吸等生命体征，如发现休克，一般多为活动性大出血及重要脏器伤所致的生理功能紊乱，在积极抗休克的同时，应注意先晶后胶，平衡液为选择，快速开通多条静脉通道，一般先输入2000ml，输液应及时且速度快，而不是输液量的多少。休克早期不宜用血管收缩药物，只有在补足血容量的基础上，才可考虑使用血管收缩剂和扩张剂，激素可大剂量应用，如收缩压在80mmHg以上，应积极常规摄片，判断病情，一旦血气胸诊断明确，应果断开胸手术或放置胸腔闭式引流，抗休克至血压140/90mmHg以上，尿量1h不少于50ml/h可利尿，注意保暖及补充葡萄糖及能量合剂。

　　对于当时摄片未发现血胸的肋骨骨折病人，不能掉以轻心，应重视延迟性血胸，一般认为受伤2天以后发现胸腔有积血，积血超过500ml以上者为延迟性血气胸，应做到每隔7天复查胸片一次，至少三次，嘱病人尽量卧床休息，对于血胸病人应避免咳嗽，因为患者疼痛减轻后活动增加，可能导致肋骨断端刺破肋间动脉、胸廓内动脉或挫伤血管内血栓脱落后出血。

　　对于出现连枷胸的病人，以往的处理大都采用胸壁固定法，其主要缺点为限制肺扩张，更促进呼吸困难，优点为可减少骨折端摩擦，减轻疼痛，目前多主张非固定疗法治疗连枷胸，可使病人呼吸顺畅，可坐起咳嗽，减少肺不张及肺部感染等并发症，只在病人咳嗽疼痛加重时，可暂时固定。总之，对于骨折伴胸部创伤的病人，应首先评估胸部病情的严重程度，再决定骨折的治疗方案，对于单纯肋骨骨折和胸部可耐受手术的病人，优先考虑骨折是否手术治疗，骨折若为开放性可急诊手术。如多发伤严重，休克难以纠正，胸部损伤严重的病人

　　，骨折一般可先手法复位，石膏固定，如开放性骨折，也应手术从简，清创后缝合伤口变为闭合骨折，石膏固定，保持呼吸道通畅，吸痰，有CO2蓄积的，应气管切开或插管后呼吸机维持，待肺部情况好转后，择期手术。

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