肺大疱如何诊断鉴别 详述肺大疱胸腔镜手术过程

　　肺大疱与气胸有相似的地方，所以有时候可能会出现误诊的情况。对于有相似症肺大疱是一种局限性肺气肿，由于各种原因导致肺疱腔内压力升高，肺疱高度膨胀，肺疱壁破裂，在肺组织内相互融合而形成的含气囊腔。小的肺大疱患者无明显症状，随着病情进展，肺功能发生障碍时，患者表现为胸闷、气短、呼吸困难等。一般继发于肺炎、肺结核或肺气肿等小支气管炎性病变，也有一些病因不清的特发性肺大疱，临床上需与局限性气胸、肺结核空洞、自发性气胸诊断鉴别。

　　局限性气胸：虽然肺大疱和局限性气胸两者都可见到条状间隔，但肺大疱可向四周膨胀，因此，肺尖区、肋膈角或心隔角区可看到被压迫的肺组织；而局限性气胸主要是将肺组织向肺内推压，可见被压迫的肺部边缘缩向肺门。

　　肺结核空洞：由于分泌物粘稠、支气管痉挛，导致小支气管发生狭窄或呈活瓣性阻塞，人在呼吸时空气就会进入肺部，又不能及时被排出，肺疱内空气越来越多，压力也随着逐渐增大，肺疱破裂逐渐融合成肺大疱。结核性空洞的洞壁一般较厚，附近有结核病灶及浸润，痰内可检测到结核菌。

　　自发性气胸：①两者所在的部位不同，且形成的轮廓和对肺压缩的形态也不同。巨型肺大疱是组织内肺疱破裂扩大而形成的，在肺尖可见被压迫的肺组织；自发型气胸是脏层胸膜破裂，细小气管及肺疱与胸腔相通，大量气体进入胸腔，将肺组织向内侧压缩，内侧可见向内弯曲的肺组织边缘。②自发性气胸多起病急骤，而巨型肺大疱一般可存在都念，多次复查透光区可无改变。③自发性气胸如不能及时治疗，短期内会形成液气胸，而巨型肺大疱只有合并感染时才会出现液体。④巨型肺大疱一般不采取胸穿、测压和抽气，避免刺破胸膜脏层引起气胸，加重患者病情，气胸则多采用穿刺疗法，测压时压力高于大气压，抽气后测压可发现压力明显下降，患者症状好转。

　　肺大疱是一种局限性肺气肿，由于各种原因导致肺疱腔内压力升高，肺疱高度膨胀，肺疱壁破裂，在肺组织内相互融合而形成的含气囊腔。一旦破裂，很容易形成张力性气胸。胸腔镜肺大疱手术，对患者循环、呼吸功能干扰小，具有出血少、恢复快、创口美观、住院时间短等优点，目前已经成为临床上治疗肺大疱的选择方法。

　　术前准备：选择全麻、双腔气管插管，让患者保持侧卧姿势，肩下放软枕，使肋间隙增宽。

　　放置好观察镜和套管：在腋中线第7、8肋间做1.0～1.5cm的小切口，插入观察镜，在腋前线4、5肋间，腋后线6、7肋间在胸腔镜引导下做1.0～1.5cm小切口，插入套管。

　　分离粘连：用胸腔镜探查胸腔，若有胸膜粘连可以抓钳牵拉肺组织，然后用电钩分离胸膜粘连。若是疏松粘连，先用纱布球做钝性分离，然后用电钩切开条索粘连带。

　　胸腔镜肺大疱切除：置入胸腔镜后，根据CT提示先找出肺大疱，临床上胸腔镜处理肺大疱的方法有电凝术、激光术、腔内套扎器套扎术、氩气凝固术、内镜缝合切割器切除术、钛夹钳夹闭术等，其中内镜缝合切割器切除术因操作简单，手术时间短，预后好，并发症少等优点已经成为临床上胸腔镜切除肺大疱的最好方法。

　　胸膜固定术：胸腔镜胸膜固定术是为了防止自发性气胸术后复发，常用方法有胸膜摩擦法、化学性胸膜粘连法、滑石粉喷洒法、胸膜切除法等，其中最常用的方法有胸膜摩擦法和滑石粉喷洒法两种。胸膜摩擦法是用纱布做小球，沿着肋骨走行方向摩擦全部壁层胸膜，直到全部充血；滑石粉喷洒法是将灭菌干燥滑石粉喷洒在壁层胸膜，通过产生的化学性炎症来促使胸腔闭合。

　　放置引流管：术后常规于锁骨中线第2肋间及原胸腔镜观察切口各放置一根引流管。

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