肺大疱术前呼吸锻炼的方法 肺大疱术后出现复发性气胸原因

　　COPD患者常伴有大小不等的肺大疱。肺大疱本身无换气功能，却占据了有限的胸内空间，并且挤压及阻碍了尚有功能的肺组织的正常工作。目前开胸或经胸腔镜行肺大疱切除手术在治疗伴肺大疱的COPD疾病方面，显示了优势。研究显示，肺大疱术前进行呼吸锻炼大有益处，有哪些方法呢？

　　1、腹式呼吸：患者取舒适体位，全身放松，闭嘴用鼻深吸气至不能再吸，稍屏气直接用口缓慢呼气吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升，腹部内凹呼吸时可让患者两手置于肋弓下，要求呼气时须明显感觉肋弓下沉变小，吸气时则要感觉肋弓向外扩展有时需要用双手按压肋下和腹部，促进腹肌收缩，使气呼尽。

　　2、缩唇呼吸及咳嗽训练：缩唇呼吸训练方法患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气4～6s，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，以能轻轻吹动面前30cm的白纸为适度缩唇呼吸可配合腹式呼吸一起应用，同时给予患者进行咳嗽训练，鼓励患者积极咳嗽、咳痰，并根据病变部位指导患者采用体位引流方法，促进痰液排出。

　　3、呼吸训练器的应用：即经体外膈肌起搏器训练。呼吸训练器可使潮气量增加，X线下可见膈肌移动增加。该方法对病情较重，不能或不愿意参加腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼的患者，提供了锻炼机会，减少患者呼吸功能锻炼时疲劳。

　　术前进行呼吸锻炼的目的是增强膈肌的收缩能力和效率，使患者更充分地应用腹式呼吸，尽可能减少肋间肌等辅助呼吸肌的无效劳动，增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能。

　　自2O世纪9O年代以来，腔镜技术（VATS）已经成为治疗原发性自发性气胸的主要手段，而常规开胸切除肺大疱手术也是常用治疗方法。但有报道称，胸腔镜肺大疱切除术后复发性气胸的发生率为3％～5％，常规开胸切除肺大疱术后复发性气胸的发生率为1％左右。

　　复发性气胸的主要原因有：①肺大疱的再生或残留。对于肺内型肺大疱，如果初次手术切除病变组织不够，将导致肺大疱残留、复发。因此手术前必须行胸部CT检查，详细了解肺组织病变范围，对指导术中切除肺组织的范围，预防复发性气胸有着重要意义。

　　②肺组织局部肺气肿样改变。说明远期复发与该疾病的病理进展相关。

　　③胸膜多孔。有研究认为肺漏气还可能在肺大疱、肺气肿样改变以外的区域，与胸膜多孔相关，这可能是部分患者术后复发的原因。

　　④胸膜腔粘连不，容易使粘连带断裂，尤其是胸顶、后胸壁及纵隔面等处的粘连不够，是导致气胸复发的主要原因之一。

　　⑤术后胸顶的残留气体可增加术后复发性气胸发生的概率。

　　⑥手术医师的成长曲线也被认为是术后气胸复发的影响因素之一。

　　⑦自发性胸膜腔粘连术失败。原因多方面：形成包裹性粘连；粘连带牵拉影响破裂口愈合；巨型肺大疱的存在，在已发生气胸经闭式引流未复张时进一步影响脏壁两层胸膜的充分接触；局限性肺不张，亦不能使胸膜脏壁胸膜充分接触；粘连时机选择在肺未腹胀时，注入粘连剂时由于肺未复张，不能随呼吸产生应有的虹吸作用，使药液不能与脏层胸膜充分接触，影响粘连效果。

　　综上所述，对复发性气胸应结合患者实际情况进行充分评估选择治疗方案。胸腔镜手术治疗复发性气胸技术上可行，同时，术中进行摩擦胸膜固定是良好预后的保证。此外，胸腔内注入粘连剂治疗该类患者也不失为一种不错的选择。

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