胸腺瘤的放射治疗详解 胸腺瘤的手术治疗

　　胸腺瘤的放射治疗详解

　　胸腺瘤的治疗方法包括手术切除，放疗和化学药物治疗。今天小编主要为大家介绍放射治疗的指征、范围、剂量和放疗的结果及疗效。

　　由于胸腺肿瘤的细胞对放射线较为敏感，因而放射治疗在胸腺瘤的治疗中占有相当重要的地位。

　　1、放疗指征

　　（1）对浸润型胸腺瘤，无论手术切除是否完整，术后一律应给予放疗。

　　（2）对非浸润型胸腺瘤（即Ⅰ期良性胸腺瘤）多数学者主张术后不需给予放疗，仅须密切观察随访。但也有学者认为：即使Ⅰ期胸腺瘤，术后也应补加放疗。

　　（3）晚期胸腺瘤即包括胸内转移、心包内转移、胸膜肺转移等。只要病人状况尚可，均应积极地给予局部放疗。包括对已有转移存在的锁骨上淋巴结区域的放疗。

　　（4）对肿瘤体积大或合并上腔静脉梗阻病人可行术前放疗。当瘤体缩小后再选择手术切除。并有防止术中胸膜转移的作用。

　　（5）在有条件的医疗单位，提倡对手术残留病灶或术中无法切除的巨大病灶行术中放疗。

　　2、放疗的范围及剂量

　　（1）恶性胸腺瘤即使完整切除，术后也须行纵隔和全术野辅助放疗，剂量约40Gy/4周。但有学者主张：对淋巴细胞型给予50Gy/5周；上皮细胞型或混合型则给予每6～7周60～70Gy;胸腺瘤伴重症肌无力则1次200cGy，每周5次，总量达30～40Gy时，须及时缩小肺野，避免放射性肺炎发生。

　　（2）术中残留病灶，其放射范围要超过病灶1cm（包括胸腺肿瘤和可能被浸润的组织和器官）。对已明确为心包内转移，应先给予全纵隔、全心包放疗（30～35Gy/3～3.5周），局部瘤床加量。对胸膜或肺转移灶也局部加量。

　　（3）术中放疗，对手术已完整切除的瘤床一次性放疗20Gy;对手术有残留病灶，则一次性剂量为25Gy;对巨大病灶无法切除者，一次剂量可达25～30Gy。上述后两种病情者，术后休息3～4周后再行术后纵隔区放疗，剂量为30～40Gy。个别者也可追加剂量至60～70Gy。

　　（4）有学者主张，加用核素治疗以补足放射剂量，又不加重正常组织的照射量。其中有125I在术中置于残瘤病灶区域行组织间放疗；32P治疗转移性胸腔积液（即32P15ml稀释于150ml生理盐水中，注入胸腔）。

　　3、放疗的结果与疗效

　　Krueger（1988）报道，12例恶性胸腺瘤（其中1例行完全切除，7例部分切除，4例只作活检）术后放疗。其5年以上生存率达到57％。上海胸科医院（1984）报道，术后放疗94例（其中包括浸润性胸腺瘤76例，非浸润性18例，术后复发再放疗2例，复发瘤切除后再放疗1例）。其1年生存率为97.2％，而单纯手术组为88％。并又报道，剖胸活检术后放疗组，其平均生存期为3年3个月，而未放疗组生存期仅为1年7个月。王德昌等（1996）报道40例胸腺瘤，其中20例手术加放疗（其中仅1例完整切除，19例为姑息性切除），另外20例为单纯放疗。结果前组20例中5、10、15年生存率分别为82.9％、35.7％、15.4％。手术加放疗组与单纯放疗组5年生存率呈显着差异。

　　胸腺瘤的手术治疗

　　手术切口选择：

　　1、胸骨正中切口：由于胸腺瘤绝大多数位于前上纵隔，因此该切口是手术治疗胸腺瘤的雠切口，其优点在于：①充分暴露整个前纵隔，便于施行扩大胸腺切除术。②便于大血管的显露，尤其是对胸腺后方的左无名静脉、右侧后方的上腔静脉的解剖分离。一旦术中大血管意外损伤，在此切口暴露下，便于迅速控制处理，使手术安全可靠。③便于前肺门的显露。在肿瘤外侵前肺门的情况下，便于解剖分离肺动静脉，从而避免不必要的肺叶切除。

　　2、胸骨正中切口联合单侧胸前外侧切口（即侧T形切口）：肿瘤体积巨大，且同时侵犯肺、上腔静脉等重要器官，需要手术切除肿瘤同时切除一叶或一侧肺，或同时行上腔静脉切除、人造血管重建术时，此切口有其明显的优点：①使一侧肺更清晰暴露在术野中，便于全肺或肺叶切除，有效避免术中肺动、静脉的意外损伤；②便于上腔静脉整体显露，从而使上腔静脉切除、人造血管移植术在充分暴露的术野内顺利进行；③巨大肿瘤若同时伴壁胸膜转移，此切口便于同时行胸膜剥离术。

　　3、胸后外侧切口：对于肿瘤偏向一侧中纵隔且瘤体较大的胸腺瘤可考虑选择胸后外侧切口。但术中须特别注意无名静脉的保护，切忌误伤。另此切口也不利于前纵隔脂肪组织（即内含散在的胸腺集合组织）的清扫。

　　4、双胸横切口：Patterson（1992）建议对瘤体巨大的中线位胸腺瘤采用双侧第4前肋间隙切开，胸骨横断的切开术。使得整个前纵隔和两个胸腔间隙都充分得以暴露。但由于此切口创伤较大，一般不要轻易使用。

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