巨大肺大疱典型病例分析 肺大疱的临床检查

　　1病历摘要

　　患者，男，52岁，退休职工。因咳嗽、咳痰，呼吸困难5年，加重2天入院。患者既往有慢支、肺气肿病史。本次因受凉后出现明显呼吸困难，夜不能寐，伴有轻微的咳嗽、咳痰，无高热。门诊拍X线胸片，以“气胸”收入院。入院查体：T37.5℃，P100次/min，R30次/min，BP115/70mmHg，患者神志清，半卧位，呼吸急促，大汗。气管居中，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，左上肺呼吸音消失，双肺可闻及少许干音，无湿性音。心浊音界缩小，心音遥远，心率100次/min，律齐，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，P2>A2。肝肋缘下2cm，腹水征阴性。双下肢无水肿。入院后复习X线胸片，双肺透亮度增强，纹理紊乱。左上肺野可见8cm×10cm的透光区。左侧肺被压缩1/3，心影成梨形。但仔细辨认透光区内可见少量细小肺纹理。

　　由此该患者诊断为慢支、肺气肿、巨大肺大疱、肺心病。治疗给予抗感染，应用喘定、地塞米松平喘及对症处理。住院1周，患者喘憋症状稍有缓解，自动出院。

　　2讨论

　　肺大疱和气胸患者都有明显呼吸困难，X线胸片（如该例）有相似之处，易出现误诊误治。但两者有本质区别，治疗方法也不相同。现分述如下：（1）肺大疱起病缓慢，为长期胸闷，变化不大。气胸多为突发、胸闷、气短，胸痛明显，多为刺痛，患侧肩部有酸胀感；（2）肺大疱叩诊过清音，呼吸音减弱，长期无变化。而气胸体征依气胸程度而变化；（3）X线胸片：肺大疱边缘看不到发丝状气胸线，疱内有细小条纹理，为肺小叶和血管的残遗物，肺尖肋膈角及心膈角可见肺组织。而气胸呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理。肺疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变；（4）心电图：肺大疱胸导联电压长期无变化，气胸胸导联电压在气体吸收后电压可升高。巨大肺大疱内科保守治疗效果不佳，建议患者经胸腔镜行肺大疱切除术。故在临床工作中，遇到呼吸困难的患者要详细询问病史，仔细阅读胸片，才能做出正确的诊治。

　　肺大疱诊断主要有赖于X线、CT检查，但并不可忽视病史、症状和体征。

　　胸部X线检查

　　肺尖部肺大疱表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔，可为圆形、椭圆形或较扁的长方形，大小不一，较大的肺大疱中，有时可见到横贯的间隔。多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状。一般不与较大支气管直接相通，无液平，支气管造影剂也不能进入。肺底部的肺大疱，在正位胸片上常常不易见到，有的可以完全位于膈顶水平之下，有的则仅有部分位于膈顶之上，肺大疱壁如不显示为连贯的环状线条影，很易被误认为幕顶状胸膜粘连。巨大肺大疱一般具有张力，在其周围可有一层压迫性肺不张，使疱壁显得较厚，贴近胸壁的可不清楚。附近的肺被推压而引起部分肺不张，肺纹理聚拢，透亮度减低。肺大疱可以相互融合而形成占位很大的肺大疱，形似局限性气胸。肺大疱也可破裂而产生局限性气胸。透视和呼气相胸片有助于发现肺大疱，因呼气时气体滞留使肺大疱体积显得相对增大，边缘更加清楚。断层对明确肺大疱轮廓和显示周围肺组织的压迫与移位也有帮助。并存小叶性肺气肿时，断层片也可显示肺血管形状的异常。

　　CT检查

　　CT检查可发现胸膜下普通胸片不易显示的直径在1cm以下的肺大疱，而且CT更能清晰地显示肺大疱的范围。

　　肺血管造影

　　肺血管造影可准确表现肺血管受损的程度，以及肺大疱周围血管被压挤的情况。

　　放射性核素肺灌注扫描

　　利用133氚行肺灌注检查可以了解肺大疱的通气与血流灌注情况以反应是否与支气管相通，还能了解肺功能。

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