食管癌术前放化疗总体生存期预测因子单变量分析食道癌 新辅助放化疗和新辅助化疗的机制

　　食管癌术前新辅助治疗：术前放化疗总体生存期预测因子单变量分析

　　肺外小细胞癌主要见于食管，原发性小细胞食管癌在所有食管癌中占了1.0-2.8%。本研究为回顾性研究，旨在评价手术联合化疗和放疗联合化疗对某些分期的小细胞食管癌（LSSCEC）患者的治疗效果和安全性。来自中国天津医科大学的Mao-BinMeng等为了解决上述问题而进行了相关研究，他们的研究结果发表在RadiotherOncol3月的在线期刊上。

　　纳入本研究最后分析的患者包括来自于Mao-BinMeng所在医院和既往文献中的小细胞食管癌患者，这些患者在1989年至2012年期间分别接受化疗联合放疗或手术联合化疗。研究的主要终点事件为患者的总体生存期，次要终点包括肿瘤对治疗的反应和治疗所带来的毒性反应。研究者比较了总体生存期的Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验。并采用Cox回归分析确定总体生存期的预测因子。

　　在本研究中，研究者共纳入了127名患者，其中14名来自研究者所在的医院，另有113患者来自于既往文献资料。其中54名（43%）患者接受手术联合化疗，另有73名（57%）患者接受放疗联合化疗。所有患者的中位总体生存期为21.0月。研究者发现放疗联合化疗组患者的总体生存期要长于手术联合化疗组，分别为33.0月和17.5月，两组的差异具有显著统计学意义，并且研究者观察到在N1分期的患者中犹是如此。研究者所进行的单变量和多变量分析显示肿瘤的部位（位于食管上1/3）和治疗类型（手术联合化疗）是患者预后较差的预测因素。

　　本研究结果指出，在N1小细胞食管癌患者中，与手术联合化疗相比，放疗联合化疗更能改善上述患者的总体生存期。因此，在这些患者中，放疗联合化疗应成为首选的治疗方案

　　食管癌术前新辅助治疗：术前放化疗总体生存期预测因子单变量分析

　　肺外小细胞癌主要见于食管，原发性小细胞食管癌在所有食管癌中占了1.0-2.8%。本研究为回顾性研究，旨在评价手术联合化疗和放疗联合化疗对某些分期的小细胞食管癌（LSSCEC）患者的治疗

　　纳入本研究最后分析的患者包括来自于Mao-BinMeng所在医院和既往文献中的小细胞食管癌患者，这些患者在1989年至2012年期间分别接受化疗联合放疗或手术联合化疗。研究的主要终点事件为患者的总体生存期，次要终点包括肿瘤对治疗的反应和治疗所带来的毒性反应。研究者比较了总体生存期的Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验。并采用Cox回归分析确定总体生存期的预测因子。

　　在本研究中，研究者共纳入了127名患者，其中14名来自研究者所在的医院，另有113患者来自于既往文献资料。其中54名（43%）患者接受手术联合化疗，另有73名（57%）患者接受放疗联合化疗。所有患者的中位总体生存期为21.0月。研究者发现放疗联合化疗组患者的总体生存期要长于手术联合化疗组，分别为33.0月和17.5月，两组的差异具有显著统计学意义，并且研究者观察到在N1分期的患者中犹是如此。研究者所进行的单变量和多变量分析显示肿瘤的部位（位于食管上1/3）和治疗类型（手术联合化疗）是患者预后较差的预测因素。

　　本研究结果指出，在N1小细胞食管癌患者中，与手术联合化疗相比，放疗联合化疗更能改善上述患者的总体生存期。因此，在这些患者中，放疗联合化疗应成为首选的治疗方案

　　局部食管癌患者传统的治疗方式为手术切除，手术切除是实现疾病局部控制的最佳治疗手段，但ⅡA～Ⅲ期的食管鳞癌单纯手术切除治疗的5年生存率仅为20．64％～34．00％，许多患者在手术后不久即出现转移或局部复发，导致疗效不尽如人意。单纯手术的不良预后以及复发疾病的模式促使在治疗方案中加入辅助放疗、化疗或放化疗，其临床研究的结果混杂不清，大部分令人失望，因为这些研究较小而缺乏统计学意义，基于2年或3年生存率的分析，目前尚无循证医学证据支持，术后化疗[3]或术后放疗可以提高食管癌患者的预后，术前放疗也未得到证据支持，焦点因此转移至新辅助治疗，包括术前放化疗(Chemoradiotherapy，CRT)和术前化疗。新辅助放化疗的目标在于利用化疗的放射增敏作用以减小肿瘤大小和最大程度实现局部控制。本文主要是比较这两种治疗模式在食管癌综合治疗中的作用。

　　新辅助放化疗和新辅助化疗的机制

　　新辅助治疗有以下优点：①肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物强度和氧浓度；②术前患者耐受性较好；③可降低肿瘤病期，提高R0切除率；④早期消灭亚临床远处转移灶；⑤减少术中肿瘤种植转移；⑥术前放化疗还具有互相增敏的协同作用；⑦可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性的评价。但对于新辅助治疗无效的肿瘤患者，则会影响手术切除的时机，甚至出现病情进展；新辅助治疗可能增加围术期并发症发生率与死亡率，尤其是吻合口瘘、心肺并发症的发生率；而且可能导致放疗、化疗毒性相关性死亡。

　　新辅助放化疗和新辅助化疗的治疗方案

　　20世纪70年代，食管癌的化疗以单药为主，其中有效率较高的药物包括5一氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、丝裂霉素、博来霉素、长春碱类等，有效率仅为15～30%。80年代开始应用以顺铂、5-Fu为基础的联合化疗方案，而且顺铂和5一氟尿嘧啶联合化疗方案成为治疗食管癌的标准方案，有效率约可达40%～58%。术前化疗周期一般为2～3个疗程，术前化疗与手术之间的间歇期为2～4周。进入90年代后期，随着紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物的应用，也开始应用于食管癌的新辅助化疗。

　　20世纪80年代，开始开展食管癌术前放化疗，化疗方案多采用顺铂5一氟尿嘧啶的联合化疗方案，或以5-Fu为基础的化疗方案，化疗周期多为2个，放疗总剂量为20～45Gy，分割剂量1.5～3.7Gy；术前放化疗与手术之间的间歇期为2～4周。80年代多采用序贯放化疗，研究发现，同期放化疗疗效更好，所以，从90年代起，推行同期放化疗。术前放化疗的I临床有效率为57%～83.3%。近来，也有研究运用紫杉醇、伊立替康、异长春新碱等新一代化疗药进行术前放化疗的Ⅱ期临床研究，取得良好的效果。

　　小结

　　对于局部可手术的食管癌治疗，新辅助化疗和放化疗这两种治疗模式均存在许多的问题，比较这两种治疗模式的潜在优势很有必要。术前新辅助化疗或放化疗均有使患者显著获益的证据，但新辅助放化疗可使病人显著获益更多；当评价治疗两种病理类型肿瘤的效果时，发现新辅助放化疗对鳞癌和腺癌病人均有利，而新辅助化疗仅对腺癌病人有利。可见，对于95%以上的食管癌为鳞癌的中国，广泛开展术前放化疗并手术的治疗模式，对患者潜在的获益将更大。

　　本文所引用的研究资料多开始于1994年以前，因此诊断、分期、治疗和疗效评价的方法反映了那一时期的临床实践。目前临床研究计划中的所关注的重要问题，如效应大小的论证、统计学分析方法、样本大小和研究持续实践等问题在那一时期并未严格应用。尽管meta分析已包含了独立估计作为敏感检验，但结论的可靠性希望有更加严格的、大样本量的临床随机对照研究加以验证。

　　治疗前应用CT、PET／CT、食管超声内镜进行更准确的分期，加强食管癌分子生物学特性的研充，对放化疗敏感性的预测，筛选出更合适的患者；选择新一代的化疗药物，应用现代的放疗技术，减少其毒副作用；充分的术前准备，手术质量的严格控制，加强围术期,的预防，保障手术安全有望进一步提高术前综合治疗的疗效。我国属于食管癌高发国家，与西方国家的食管癌相比，在病因及发病年龄等流行病学、病理类型、手术方式等诸多方面都有很大差异，我们必须在这方面加快步伐，积累自己的经验，探索出有中国特色的方法，提高我国食管癌的治疗水平。

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