胸腺瘤治疗方法 胸腺瘤的放射治疗

　　1）治疗原则：胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判定肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。

　　（2）切口选择：突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。胸腔镜微创手术是更好的选择。

　　（3）手术时应注重的问题：孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与四周邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向四周粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。

　　肿瘤可切除性的判定是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在在肿瘤之中，或肿瘤与四周组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止手术，仅采取病理活检，术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除。

　　对于解剖过程中每纤维组织或索带均应钳夹后切断，避免损伤血管增加手术困难。若意外地损伤血管，切忌惊慌失措盲目钳夹止血。可先用纱布垫压迫出敌国破口，备好吸引器，同时加快输血，吸净术野积血后，辨清损伤的部位和范围，再决定是直接缝合还是修补。

　　肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离，有时一些血管穿越其间，或有血管供给瘤体，盲目钝性分离可造成出血，肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪开心包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。

　　6.手术治疗结果无论良性或恶性胸腺瘤的治疗，主要是手术切除，只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗，化疗对胸腺瘤基微。

　　手术切除率与肿瘤大小的关系。一般讲，肿瘤愈大切除率愈低，这与肿瘤外科一般结论一致，但是肿瘤大小不是手术可切除的惟一指标。有时大的能切除，而较小的肿瘤不能切除。因之除肿瘤大小以外，肿瘤是否外侵，非凡是侵犯四周血管，如上腔静脉、无名静脉、主动脉的严重程度极大地影响手术切除率。当肿瘤包绕血管生长，呈冻结状态，既使中等大小的肿瘤，有时亦不能完整切除。

　　7.胸腺瘤的放射治疗恶性胸腺瘤既使肉眼所见已经切除干净者，其瘤床仍需要完成，手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者，需增大剂量，一般为60Gy（6000rad）。有人提出良性胸腺瘤也有少数复发，故建议对良性胸腺瘤也应予以防性照射30～40Gy（3000～4000rad）。胸腺瘤放疗结果，一般均不甚满足，因各地报告结果相关较远，难以评述。

　　胸腺瘤是成人纵隔常见肿瘤其发病率占纵隔肿瘤的10-20%，多发于前纵隔，男女发病率基本相同，通常在40－50岁最常见。

　　一、病理：

　　胸腺瘤大多呈实质性结节状，切面呈灰色或灰黄色。临床上一般将其分成良性胸腺瘤（非浸润型胸腺瘤）和恶性胸腺瘤（浸润型胸腺瘤）二大类。胸腺瘤包膜完整与周围组织边界清楚称为良性胸腺瘤；胸腺瘤包膜不完整或无包膜，呈浸润性生长，侵犯包膜或包膜外周围脂肪组织和器官组织称为恶性胸腺瘤。

　　组织病理学依据肿瘤组织中细胞成分又将胸腺瘤分成4种类型：淋巴细胞为主型，上皮细胞为主型，淋巴上皮细胞混合型，梭形细胞型。其中恶性胸腺瘤大部分属于上皮细胞型。胸腺瘤以局部浸润和淋巴转移为主要扩散方式，侵犯纵隔重要脏器是其死亡的主要原因。血行转移少见。

　　二、诊断

　　胸腺瘤大多发生于成人，好发于40-50岁之间，早期一般无特殊症状、随着肿瘤增大压迫支气管，喉返神经，或肿瘤外浸可出现咳嗽，气急、胸痛、声嘶。晚期可出现颈淋巴结肿大，上腔静脉压迫综合症及胸腔积液。约1/3患者可以并发重症肌无力，血红细胞增殖不良等症状。部分病人则是在常规体检时胸部X线片发现诊断为胸腺瘤。

　　胸腺瘤诊断主要靠胸部X线片检查，胸部X线片检查可发现前纵隔区域某一侧有肿块影像，肿块形态变化较大，但多数肿块轻度分叶。当然CT（MRI）检查诊断阳性率更高，且可以准确判断肿瘤的位置，范围及与周围组织结构关系。对不能进行开胸探查术的患者，治疗前行经皮针吸活检是必要的，尤其是前纵隔病变广泛的肿瘤，应与淋巴瘤或生殖细胞肿瘤鉴别。

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