老年性肺大疱破裂治疗体会 治疗肺大疱有什么方法

       目的探讨老年人肺大疱的手术时机及治疗方法。方法通过对2006年3月～2009年3月收治的自发性老年气胸作回顾性分析，本组20例中行后外侧切口或腋下小切口开胸手术6例，胸腔镜辅助小切口手术14例。联合生物胶涂抹，并附加胸膜固定方法。结果术后延迟拔除气管插管3例，术后Ⅰ度漏气2例，Ⅱ度漏气2例。无手术死亡，无手术侧气胸复发。结论老年人自发性复肺大疱情况许可者应积极手术治疗，经及时诊断治疗可降低死亡率。

　　1临床资料

　　本组男12例，女8例。年龄60～80岁，平均69.5岁。首次发病4例，2次发病10例，3次或以上6例。临床表现：呼吸困难、咳喘、胸闷15例，胸痛为主要症状者5例。20例患者均有不同程度呼吸困难症状，胸部X线平片及CT示“巨大肺大疱”，大疱体积占同侧胸腔25%以上者18例，大疱体积直径达6cm者2例。全组患者均存在不同程度肺气肿，两肺多发肺小疱；4例有冠心病，3例有高血压病，1例有偶发室性早搏。入院后均行胸腔闭式引流术。

　　1.2手术方法全组患者均因胸管持续漏气不止，情况许可而行手术治疗。6例行后外侧切口或腋下小切口开胸手术，行肺大疱切除。14例应用胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术。联合应用生物胶涂抹以防漏气，术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术防止复发。

　　2结果

　　术后延迟拔除气管插管3例；术后Ⅱ度漏气2例，均5～12d停止。无手术死亡。术后患者胸闷、气促症状明显改善。随访无述侧气胸复发。

　　3讨论

　　年人肺大疱破裂致自发性气胸绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂所致，破口难以愈合。张力性气胸、顽固性气胸发生率高，多数伴有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等疾病患者，病史一般较长，平时即有不同程度的呼吸困难发生，一旦发生气胸病情严重。即使肺组织压缩不多，也可致失代偿性呼吸衰竭。由于老年患者自身免疫功能降低，全身脏器功能均有不同程度衰退，心肺功能减退更为显著，并多伴有慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、糖尿病和高血压等慢性疾病，治疗上颇为棘手。这些患者大多采用非手术治疗，如胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流和卧床休息等方法，治疗过程长，并发症多，肺破口难以愈合，且愈合后容易复发。而开胸手术治疗针对病因，复发率低，远期效果均明显优于内科保守治疗[1]。因此，对于老年自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7d以上，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极行手术治疗[2]。本组病例均为老年病患者，我们认为只要条件允许，应该尽早配合胸腔镜手术治疗。

　　老年自发性多次气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气，是导致手术失败的主要原因，我们采取了综合措施进行防范。对于弥漫性肺大疱或较大的肺大疱，需认清肺大疱和正常肺组织的界线，必要时切开疱壁探查，并判明有无细支气管漏气。通常将肺大疱及基底部分无功能肺组织一并切除并采用无创伤线间断褥式缝合。近些年，直线切割缝合器在肺组织切除中应用广泛，其防止肺组织漏气和渗血的效果更确切。此外，对心肺功能较差并有严重并发症的老年患者，我们应用胸腔镜辅助小切口技术减少对危重病患者的创伤，取得了满意效果。

　　围手术期处理对老年自发性气胸患者至关重要，所有患者术前均放置胸管，同时积极调整心肺功能，改善营养状况，控制肺部感染及给予支持治疗，有效控制高血压、冠心病、糖尿病等合并症。术后加强呼吸道的管理，防止肺不张。预防性应用强心剂和激素等药物以保护心肌并防止肺水肿。对术后持续性漏气患者，我们采用置管负压吸引治疗，以确保肺的良好膨胀，促进胸膜粘连，使漏气肺泡早日闭塞。本组术后并发症主要是肺漏气和呼吸功能衰竭，经积极治疗后均痊愈。无死亡病例。

　　肺大疱的体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。

　　手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。

　　肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。

　　合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。

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