利托那韦的新冠有更高的肝脏损伤风险

近日，深圳市第三人民医院肝病医学中心陈军教授和蔡庆贤副主任医师团队在《肝病学杂志》发表新冠患者肝功能特征分析研究。结果发现，使用了洛匹那韦/利托那韦的新冠患者有更高的肝脏损伤风险。这项研究为新冠疫情防治提供了宝贵的中国经验和临床数据支持。

研究者纳入了2020.1.11-2020.2.21期间在深圳第三人民医院就诊的417例肝功能异常的新冠肺炎（COVID-19）确诊患者，观察指标为患者自入院至出院的全程肝功能变化情况，包括基线水平和峰值，并随访至2020.3.7。

结果发现，入院时192例（46.0%）患者出现肝功能异常，其中21例（5%）达到肝功能损伤的标准。在住院期间，肝功能异常的发生率显著升高，有318例（76.3%）出现肝功能异常，其中90例（21.5%）达到肝功能损伤的标准，合并基础肝脏疾病的患者发生肝功能异常的比率明显高于无基础肝脏疾病患者。

在318例肝功能异常的患者中，高ALT、AST、TBIL、GGT以及混合型肝功能异常者更容易发展为重症患者。在90例肝功能受损的患者中，ALT和GGT的升高非常明显（分别有37%、41%的患者超过上限值3倍），AST以及TBIL也出现升高（分别有20%、10%的患者超过上限值3倍），但ALP未见升高。

与入院时肝脏功能正常的患者相比，表现为肝细胞型、混合型肝功能异常的患者发展成重症的风险分别是其2.73倍、4.44倍。此外，使用洛匹那韦/利托那韦的患者，肝功能受损的可能性是肝功能正常患者的4至5倍，且GGT和TBIL均升高。

新冠肺炎合并肝损伤：预防重于治疗

在疫情期间，部分新冠肺炎患者出现肝功能试验异常的现象。为帮助各学科医务人员正确认识和有效处理新冠肺炎合并肝损伤，中国医师协会消化医师分会联合中华医学会肝病学分会共同编写了《新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案》（以下简称《方案》），以指导一线医务人员规范开展临床诊疗，促进抗疫的全面胜利。

《方案》要点撷英：

第一，将COVID-19相关肝损伤分为COVID-19合并肝脏生化学异常和COVID-19合并肝脏损伤。COVID-19合并肝脏生化学异常是指，在COVID-19发生、发展及治疗和过程中出现的肝脏相关生化学检查轻度异常，主要指轻微的肝功能异常。COVID-19合并肝脏损伤的诊断标准为，丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）≥3倍正常值上限（ULN），或总胆红素≥2倍ULN；

第二，目前认为COVID-19合并肝损伤可能至少有5种大机制：新型冠状病毒的直接毒性作用；新型冠状病毒感染所致的应激与全身炎症反应；COVID-19所致的肝脏缺血和低氧，可能是重型和危重型COVID-19患者出现肝损伤的主要机制之一；原有基础肝病的激发或加重；药物性肝损伤；

第三，COVID-19合并肝脏损伤的临床表现特点：发生率高，且随疾病严重程度而升高，但大多较轻，表现为轻到中度转氨酶升高及不同程度胆红素升高，除发生多系统器官衰竭的患者外，真正发生急性肝衰竭者较少。

作为组织协调《方案》编写的专家之一，首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授表示，对于COVID-19合并肝损伤，首先要针对原发疾病COVID-19进行治疗，在可能的条件下精简治疗药物，以减少发生药物不良反应的风险。

他介绍，对于有基础性肝脏疾病的患者需注意基础治疗；对于轻度肝脏生化指标异常者，只需治疗原发性疾病，不需对肝脏进行特殊治疗；对于COVID-19合并急性肝损伤患者，需分析可能的病因，可酌情选用具有降酶和退黄作用的保肝药（但一般不宜超过2种），并密切监测疾病进展，及时识别急性肝衰竭的发生；对于低氧性肝炎，要加强循环和呼吸功能支持；对于怀疑药物性肝损伤者，应考虑停用该可疑药物，并不再使用；对于急性肝衰竭患者，要加强病情监护，积极给予对症、支持治疗，推荐肠内营养，纠正低蛋白血症，对病因明确者应给予相应治疗。

在新冠疫情期间，我国学者短时间内在国内外高水平杂志发表了大量学术文章，向国内外同行分享了珍贵的一线临床救治经验。贾继东教授强调，“尽管大部分研究属于真实世界观察性研究，具有一定局限性，但其临床证据级别高于仅凭专家观点。我们深深感受到，我国在COVID-19防控工作中展现的临床研究水平比严重急性呼吸综合征（SARS）时期有了很大提高。”