国家医保目录即将大调整 医院用药如何变化？

辅助用药管理、调整药品注册时间节点划分和OTC药品医保管理成为争论主要焦点

国家医保局成立之后对医保药品目录进行的首次全面调整即将启动。2019年国家医保药品目录调整工作方案4月17日正式公布，预计将在今年9-10月完成。财新记者对比此前发布的征求意见稿，最终方案有多处改动。

据国家医保局官方披露，3月份公布的意见稿在14天征求意见期间内共收到意见4438条，而在正式方案公布前，争论了哪些话题？哪些调整了，哪些没有调整？这些受到关切的内容会产生哪些影响？（参见：国家医保药品目录即将调整谁进谁出引发关注）

几处调整用意何在？

“这次修订还是广开言路的，那么多人提意见，提了一两个月，开了很多会，总体还是满意的，”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊说。

新颁布的方案指出，本次调整目录的前提是“确保基金可承受”，目标是“努力实现药品结构更加优化，管理更加规范，进一步提高医保基金使用效益，提升医保药品保障水平，有效缓解参保人员用药难用药贵的问题”。

财新记者对比此前发布的征求意见稿，最终方案有多处改动，但对于调整的药品内容变化不大，改动后整体时间安排延后1-2个月。此前在意见稿目标任务和基本原则中出现的“适当扩大目录范围”被修改为“适当调整目录范围”，在药品目录调整工作组中新增了工业和信息化部。此外，在确定备选名单前增加医保用药咨询调查环节，以了解全国范围内医保用药需求。参与备选药品遴选的专家数量也由20000人增加至约25000人左右，代表性增加。部分流程细节也更细化。

对于正式方案中工信部角色的增加，陈昊表示赞同。“药品生产本身是一个多部门、跨部门的事，生产涉及到工业，流通涉及到商务，以前工信部缺位是不对的，再加上还要防短缺的问题，定点生产的问题，还有特殊生产的药品其实都与工信部有关，应该纳入。”

不过，医保药品目录从“扩大”到“调整”，是否意味着此轮目录修订增加药品数量有限或者出现大批药品调出？陈昊认为不必做过多猜测。他介绍，医保目录经过2017年修订和三次国家谈判后，保基本已经够用。

“我们的医保是基本医保，2017年刚刚调整过，2017年比2009年增加很多，到达2535个，加上三批谈判，实际基本上是够的，第二，医保是正目录不是负目录，正目录管理对于保基本来说其实是够了。”

争论的焦点话题是什么？

值得注意的是，在此次正式工作方案前出台前，争论的焦点话题主要是什么？陈昊认为，在意见稿公布后，讨论的焦点集中在辅助用药管理、调整药品注册时间节点划分和OTC药品医保管理三个方面。

2018年末，国家卫健委表态将建立国家版辅助用药目录，市场上不少声音认为，医保目录调整或考虑剔除辅助用药，不过此次医保药品目录调整方案并未明确表示调出辅助用药。陈昊介绍，本身专家就是持“严进”或“宽进”两种看法，但严进宽进都有道理。在方案出台之前，很多专家认同不一定非得调出辅助用药，只要制定的支付标准很低甚至不支付也行。

“辅助用药本身争议很大，因为在这个治疗类别可能是辅助的，但在另一个治疗类别可能是起到作用的，没有一个明确的界定，不能因为使用数量或使用金额特别多，或者说跨适应症特别多就调出，这个需要专业的行政机构或者协会、团体或者指南去认定，只要控制好支付比例和支付方式就行。”陈昊说。

在调整药品注册时间方面，正式方案亦明确调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品。但对于部分社会关注度比较高的创新药是在之后获批，社会呼声和利益团体希望将其纳入医保。

“但是不合适，这些新上市的药品安全性和疗效需要临床去验证，因为医保是为确定的东西付费，很多产品上市是有条件上市，经过有限样本和人群验证数据以后上市的，安全性和疗效性并不充分，这时候把它纳入医保可能扩大使用面放大风险，需要相应评估，”陈昊说。