耐药性结核病患者在门外 他们的春天还有多远

结核病领域已经约60年没有一线新药诞生，耐药也就不避免地产生了。单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药……这些让人傻傻分不清的名词背后，对结核病患者来说，意味着治疗费用几十上百倍的增加，甚至无药可救的残酷现实。然而，比耐药更致命的是，在65岁及以上老年患者、农村患者和流动人口群体中，患者治疗的情况不甚理想，因经济条件差等原因自行停药、中断治疗、失访等情况时有发生，这让耐药性结核病的疫情存在进一步蔓延的危险。不让一个患者掉队，不让结核病继续蔓延，这是健康中国对每一个人的承诺。

三成患者诊断延误3个月以上

严控被发现前的传染

以江苏某幼儿园群体性结核病疫情事件为例，江苏某幼儿园教师李某自2018年5月就出现咽喉不舒服、咳嗽等症状，但仍带病上课。7月初该教师被确诊为肺结核病。随后，幼儿园对全园师生进行筛查，共查出28名幼儿、4名教师感染了结核菌，其中5名幼儿被确诊为肺结核病。这意味着，一例新发现结核病患者的背后，可能是数例患者和数十例感染者。这就警示我们，必须发现早期结核病患者，及时切断传染途径，不让结核病患者处于“隐匿”和自由传播的危险状态。

点评

中国在结核病疾控方面的投入是巨大的，中国的结核病整体上报率已经超过90%，部分地区甚至接近100%。但为什么我国总体发病人数仍然居高不下呢？根据记者检索的文献，云南省在2006~2013年对76486名结核病患者的统计数据显示，结核病患者病情漏诊、误诊的情况十分普遍，共32%的患者经历了超过三个月以上的延误，有的甚至长达一年。患者在确诊前耽误太久，这期间足够传染更多的健康人，因此，结核病发病人数的总量并未显著减少。

流动人口和老年人群

结核病“掉队”主力军

国内流行病学调查显示，农村老年患者人群中，以自觉好转、药物不良反应、经济负担重等原因中断治疗的情况比较普遍，导致一些患者治疗失败，甚至转变为耐多药肺结核病。

此外，流动人口因工作生活条件差、经济条件差、流动性大等特点，容易发生“掉队”。以深圳市为例，2012年1月~2016年12月5年间共检出确诊耐多药结核病患者487例,其中流动人口耐多药结核病患者451例(92.6％)，纳入项目治疗的流动人口耐多药结核病患者220例(48.8％），未纳入治疗的231例患者中,返乡102例(44.2％)，129例患者（55.8%）因失访、拒治、无有效治疗方案等原因未接受治疗。

盖茨基金会健康创新与合作部门高级项目官员桓世彤指出：“我们必须研发和应用更好的即时检测技术和工具。目前国内已经出现新的分子检测技术，将过去3~4个月才能诊断结核耐药的时间缩短为2小时，这意味着可以至少提早3个月来阻断结核病患者的传染期。因此，希望尽快在全国普及新的分子检测技术，纳入到肺结核病的诊断流程，特别是让县级定点医疗机构具备分子生物学诊断的能力。”

如何避免结核病患者“掉队”？

《医师报》：如何更早地发现结核病以及耐药的患者，避免“掉队”呢？

世界卫生组织驻华代表处临时代办施南建议：“应对所有的结核病患者提供及时和优质的诊疗和关怀服务。2017年，世界范围有1000万例新发结核病患者，其中漏诊或漏报患者高达360万例，这360万例患者最后的结局是继续传播、成为慢病、走向死亡。因此要实现终结肺结核的宏伟目标，就要对所有的结核病患者提供及时和优质的诊疗服务，不让每一个结核病患者‘掉队’，这是万里长征的第一步。”

世界卫生组织中国代表处技术官员陈仲丹指出：“目前我国结核病患者的随访工作主要在综合性医院或定点医院，建议充分发挥分级诊疗体系中社区卫生服务中心作用，把患者的随访下沉至基层，提高结核病患者的诊断率和治疗率。”

陈仲丹建议：“政府应重点关注流动人口、65岁及以上老年人和往返治疗点时间较长患者的纳入治疗，以及后续随访、管理和支持工作。要消除流动人口以及老年、贫困患者经济方面的障碍，应通过加强对患者的咨询、发挥社区卫生服务中心或乡镇卫生院对患者随访管理工作，通过规范诊疗项目、运用大病保险、医疗救助、扶贫攻坚以及社会支持等综合措施，使他们可以及时得到并坚持治疗，并不要因为路费的问题、付不起药费的问题而‘掉队’。”

耐药后无药可用患者被迫“掉队”

陆漫春

自1963年利福平问世以来，世界上已经近60年没有抗结核的一线药物诞生了。用了60年的老药，产生耐药性非常合理。去年我国新发耐药性结核病患者超过1.3万例，只有近0.6万例患者纳入治疗。并不是这些耐药患者不想治疗，而是无药可用被迫“掉队”。

此外，现有的耐药结核疗程漫长而复杂，疗程长达20~24个月，治疗费用在20~30万元。桓世彤指出：“目前，很多耐药性结核病患者的治疗多在门诊，而多数门诊治疗费用未纳入医保，这导致超过50%的患者家庭正在经历‘灾难性医疗支出’后，被迫中途放弃治疗。我们呼吁政府将耐药性结核病的检测和治疗费用纳入医保，以降低患者的医疗负担。”

全球健康药物研发中心首席运营官陆漫春博士指出：“解决耐药的根本办法是研发出与抗结核一线药物疗效一致、甚至更加安全和高效的新药，形成新的治疗方案。盖茨基金会把结核病定义为‘被忽略的疾病’，因为其在整体商业环境中被忽略、忽视。结核病主要影响欠发达国家和地区，因新药研发周期长、成本高，导致商业研发的意愿和动力不足。近几年来，不管是世卫组织还是盖茨基金会，都在这方面做出倡导、投入资源，同时，一些大药厂也有相关的社会责任项目投入到结核病研究中。我觉得结核病新药的科研突破和获批上市还是很有希望的。”

八院士倡议：全社会行动终结结核

3月20日，世界卫生组织结核病和艾滋病防治亲善大使彭丽媛出席2019年世界防治结核病日主题宣传活动。高福、王陇德、饶子和、王辰、侯云德、赵国屏、徐建国、王福生八位院士代表医疗卫生战线共同发起倡议：

倡议书

为了消除结核病对人类的危害，世界卫生组织提出到2035年终结结核病流行的目标。要实现这一宏伟目标，需要政府的坚强领导，多部门的鼎力合作，科技创新的助力推动，全社会的共同参与。今天，我们代表医疗卫生战线，向全社会倡议如下：

一、倡导社会各界关注和支持结核病防控，树立每个人都是自己健康第一责任人的意识。

二、倡导医务人员提升诊疗技术，提高治疗成功率。

三、倡导患者坚持全疗程，减少疾病传播和耐药发生。

四、倡导加大健康扶贫和贫困患者关怀救助力度，减少因病致贫和因病返贫。

五、倡导科研人员加强科技创新和科技攻关，自主研发新型诊断技术、新疫苗和新药物。

我们倡导全社会行动起来，共同开展终结结核行动，共建共享健康中国！