扑朔迷离的腹痛 再一次挑战你的思维

对于急诊内科医生而言，每接诊一个腹痛病人，心里总会有那么一丝丝忐忑，任何时候，不明原因的腹痛，小心！小心！再小心！下面就从一例特殊的腹痛说起，究其原因，不是你猜不到，而是你绝对没想到，其结果出乎所有人意料。

患者中年女性，41岁。因“腹痛1天”入院。自述天前无明显诱因出现腹痛，开始以左下腹为著，逐渐波及全腹，伴恶心、气短，无呕吐，无腹泻，无反酸烧心，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无头晕不适，大小便正常。在当地县医院检查：

血常规：白细胞19.98×109／L，中性比93.6％。

尿常规：白细胞2+，隐血2+，泌尿系超声、阑尾超声未见异常，腹部超声肝血管瘤，胆胰脾声像图未见异常，腹部平片未见异常，给予消炎对照治疗（左氧氟沙星、头孢他啶、山莨菪碱）未见明显好转，由120急送我院。

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病史。既往绝育手术史（术中包块切除，具体不详），有乳腺增生切除术，否认其他手术史及外伤史，否认食物、药物过敏史，月经规则，末次月经在10天前，既往无类似发作。

查体：T37.8℃,P137次/min,R20次/min,BP111/67mmHg,神志清楚，精神差，心肺未及异常阳性体征，腹稍紧张，全腹压痛，尤以左下腹、右下腹压痛明显，伴反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢，5次每分。四肢肌力正常，病理征未引出。

请思考：患者的初步诊断考虑什么？下一步的检查方向是什么？

先完善常规检查。

半小时后，患者各种化验、检查陆陆续续回报。随机血糖：7.6mmol/L。

床边心电图：窦性心动过速，131次/分，大致正常心电图。

血常规：白细胞18.43×109／L，中性比89.3％。

全腹CT平扫：未见明显异常，双侧胸腔少量积液。泌尿系超声、阑尾超声未见异常。腹部超声肝血管瘤，肝内钙化灶，胆胰脾声像图未见异常。

妇科超声：未见异常。

腹主动脉超声：未见异常。

血、尿淀粉酶、脂肪酶、肾功、电解质正常。

肝功示：总胆红素：23.9umol/L。

直接胆红素：9.6umol/L。间接胆红素：14.3umol/L。

尿常规：白细胞2+，隐血2+，

胸部平片：未见异常。腹部平片未见异常。

D-二聚体正常。

凝血四项：凝血酶原时间：19.7秒，国际标准化比值：1.60。

目前该患者诊断方向？

 病例作者分析：

临床上看病，逻辑思维十分重要。

来了病人，我们通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断，按照急诊临床思维特点，首先需排除高危致死性疾病可能，然后，通过一些检查来验证我们的诊断，同时进行一些排除性的诊断。对于一个病人，在排除高危致死性疾病可能之后，我们一定要先考虑常见病、多发病，然后围绕这些诊断来进行检查，进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况，下一步才考虑少见病、特殊病。这样层层剥茧，才能露出临床真面目。

回到此病人，首先排除了主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性冠脉综合征，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等致死性疾病。

其次消化系统排除了：空腔脏器穿孔、上消化道穿孔、急性胰腺炎，胆囊结石胆囊炎，阑尾炎，肠梗阻，急性胃炎、急性胃肠炎，急性肝炎、急性胆管炎等疾病。

妇科疾病排除了：宫外孕破裂出血，黄体破裂出血，卵巢囊肿蒂扭转。

再次排除了：大叶性肺炎、自发性气胸、急性心包炎，食管裂孔疝等。泌尿系结石、急、慢性肾功能衰竭，严重的低钠血症。

至此，门诊该检查的、能检查的都检查了，目前诊断仍然是个迷？

于是以“腹痛待查：急性腹膜炎”之诊断收住普外科进一步检查治疗。

后续追踪：收住院后经过分析讨论，决定行腹腔镜探查术，术前再次复查超声仍无阳性发现。在手术探查过程中，发现双侧输尿管积脓，至此，谜团解开，术中请相关科室会诊接诊继续完成手术。