被定性为一级甲等医疗事故 女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡

 据中国之声《新闻纵横》报道，近日，中国之声播出了《四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡，谁应该对死者承担责任？》的报道，引起社会广泛关注。攀枝花市卫计委昨晚（11日）10点30分在其官方网站公布了调查和处理结果，但拒绝接受进一步采访。

这起因手术滞留在患者体内的三块纱布，夺走了一个鲜活生命的悲剧，经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定，被定性为一级甲等医疗事故。

在死者袁平秀肠道内的三块纱布，是2018年6月6日在攀枝花宏实医院做“剖宫取胎术”时遗留的，就是这三块纱布，最终引发患者感染性休克、导致死亡。构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任。攀枝花市卫生计生委，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理：吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》；吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》；吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》；吊销巡回护士周燕《护士执业证书》；暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动。

尹江告诉记者，从妻子袁平秀手术后出现腹痛的情况，一直到她死亡，家属曾多次找到宏实医院和攀枝花市西区卫计局讨要说法，但都遭到了对方的冷落。直到事件被媒体介入曝光后，在2018年年底，西区卫计局才出面组织宏实医院和死者家属进行私下协调，由宏实医院单方支付98万元的赔偿款，但要求是，死者家属不得再追究医院其他责任。

三块纱布，夺走了一条鲜活的生命，毁了一个家庭。三块纱布，让一个医院，让三位手术者就此失去了执业资格。代价是沉重的。攀枝花宏实医院在这起医疗事故中暴露出的问题，并不复杂，调查结果证实，手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，没有严格执行手术室管理相关制度。

手术医生为患者做的这例剖宫取胎术和子宫次全切切除术，竟然把纱布遗留在了小肠肠腔内，当地医务人员对此表示费解，但是，记者注意到，攀枝花市卫计委在公布的信息中，没有对此作出说明。但是，对袁平秀后续诊疗医院——攀枝花市中心医院，因为没有按疑难疾病采取进一步诊断措施，作出了警告，按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》记4分，责令市中心医院对涉责医务人员给予处理的决定。关于西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题，市卫计委责令西区卫生计生局，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

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攀枝花市卫生和计划生育委员会关于攀枝花宏实医院医疗事故调查处理情况的通报

市卫生计生委成立调查组，本着客观、公正的原则，依法依规对攀枝花宏实医院医疗事故进行了全面的调查，根据调查情况，结合省市专家分析意见、市医学会医疗事故技术鉴定专家咨询意见，得出调查结果并作出处理，现将相关情况公布如下：

一、调查结果

（一）死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。

（二）攀枝花宏实医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。

（三）攀枝花宏实医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。

（四）西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题。

（五）经核查，攀枝花宏实医院、手术医护人员具有相应资质，无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救，按照相关规定，不属于超范围执业。

二、处理意见

市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规作出以下处理：

（一）责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。

1．吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。

2．吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。

3．吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。

4．吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。

5．暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。

（二）市卫生计生委对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理。

1．警告。

2．按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分。

3．责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。

（三）责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

市、区两级卫生计生行政部门按照市委、市政府要求，深刻吸取教训，举一反三，在全市卫生计生系统开展医疗安全专项治理工作，切实维护人民群众生命健康。

攀枝花市卫生和计划生育委员会

2019年1月11日

关于攀枝花宏实医院

根据攀枝花卫建委官网2018年9月5日发布的攀枝花市民营医疗机构基本信息一览表显示，攀枝花市及下属县共有15家民营医院，攀枝花宏实医院为其中之一，行政区划归属为西区，等级为未定级未定等，地址为攀枝花市西区玉泉巷7号。

根据相关工商信息显示，攀枝花宏实医院此前为攀枝花市西区红十字医院，现法定代表人为胡晓锋，持股比例为100%，经营范围为中医科、西医内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、皮肤科、麻醉科、医学影像科、预防保健科、耳鼻咽喉科、急诊科、康复医学科、临终关怀科、医学检验科；餐饮服务。

此外，根据工商信息，胡晓锋还经营有攀枝花市西区晓锋诊所和攀枝花市西区济生药店。