手把手带你调血糖

2型糖尿病的高患病率有目共睹，这一现象与人口老龄化和生活方式的变迁都有关系，近年来年轻患者也愈发多见。无论在门诊抑或病房，无论在任何一个科室，相信都时常会遇到合并糖尿病的患者，因此每一个临床医生都需要了解糖尿病的基础知识，今天，我们就来讲讲，如何调血糖！

控制血糖的目的并不仅限于避免糖尿病急症，更重要的是为了降低慢性并发症的风险，延长寿命，提高生活质量。对于大部分患者，使血糖短期达标并不困难，但如何调「好」血糖是一门学问，需要考虑很多因素。

2型糖尿病的管理包括「五驾马车」：监测、教育、饮食、锻炼（减重）、药物，今天我们只谈药物，其他四驾马车也要齐头并进。

先给Hb1Ac定个小目标

一般而言，2型糖尿病患者的长期控制目标HbA1c<7.0%；（传送门：请点击HbA1C带你回顾糖化血红蛋白的相关知识~）如果患者预期寿命较长，并发症较少，低血糖风险低，可控制在HbA1c<6.5%。如果患者预期寿命短，并发症较多，低血糖的风险较高，可以控制在HbA1c<7.5-8.0%。

但在用HbA1c来评价患者血糖控制水平时，需要除外造成HbA1c偏倚的干扰因素。针对住院患者，我们更容易监测的是空腹血糖和餐后血糖[1,2,3]。

降糖武器十二般，你都知道吗？

糖尿病的药物治疗包括12种：胰岛素及其类似物、双胍类、磺脲类（SU）、格列奈类（GLN）、噻唑烷二酮类（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1-RA）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰淀粉样多肽、多巴胺受体激动剂、胆酸螯合剂[4]。其中，后三种临床应用较少，SGLT-2i国内未上市。GLP1-RA和DDP-4i价格相对昂贵，且尚未纳入医保范畴。

具体怎么开始治疗呢，且看不同治疗的推荐：

注：ADA，美国糖尿病协会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；AACE，美国临床内分泌医师协会；IDF，国际糖尿病联盟；CDS，中华医学会糖尿病学分会

病例来啦

病例1心内科

M/87，因突发意识丧失6小时住院，既往有糖尿病、冠心病30余年。目前口服二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖100mgtid控制，未监测血糖和糖化血红蛋白。

入院监测：空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16-20mmol/L；生化:ALT35U/L，Cr70μmol/L，Glu18.8mmol/L；ABG：pH7.415，Lac3.5mmol/L。Wt80Kg，Ht178cm。

分析

1）虽然二甲双胍是各大指南推荐的一线首选药物，且对于心血管有保护作用。但患者乳酸水平升高，双胍类药物有增加乳酸酸中毒的风险（尤其是苯乙双胍）[10]，考虑暂停二甲双胍治疗。

2）患者病程较长，推测胰岛功能可能较差，患者年龄偏大，有低血糖的风险，应用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）需格外谨慎[11]。

3）无论β细胞功能如何，均可以应用α糖苷酶抑制剂，中国人饮食结构以淀粉类为主，α糖苷酶抑制剂低血糖风险较低，若患者饮食正常，可继续阿卡波糖100mgtid。

4）患者冠心病病史，年龄较大，TZD类药物有体重增加、心衰、骨折、水肿的风险，不建议应用[12]。

5）患者应用两种降糖药物治疗后血糖控制不达标，需强化胰岛素治疗，可以选择的方案：

三餐前短效胰岛素加睡前长效胰岛素；三次预混胰岛素；

持续胰岛素皮下注射。每日胰岛素总量为0.5-1.0U/kg，基础胰岛素用量占全天总量的50%左右，三餐前胰岛素用量占总量50%。

初始餐前胰岛素剂量可平均分配，因晨起有皮质醇分泌高峰，可稍增加早餐前胰岛素。

建议初始方案：甘精胰岛素16U睡前+门冬胰岛素8-6-6U三餐前，监测血糖谱（加测0AM、3AM血糖），先调空腹血糖，再调餐后血糖。根据空腹血糖调整睡前甘精胰岛素剂量，根据餐后血糖调整餐前门冬胰岛素剂量，警惕低血糖。每2-3天调节血糖至达标，每次2U[13]。

肝外科围手术期血糖控制

M/75，因右肝肿物拟行手术治疗。既往乙肝20年，发现糖尿病12年，目前阿卡波糖50mgtid、格列齐特60mgqd控制，未监测血糖和糖化血红蛋白。

入院后监测血糖，早餐后2h12.3-13mmol/L，午餐后2h8.5-12.5mmol/L，晚餐后2h8.4-13.8mmol/L，睡前7.6-12.1mmol/L。生化：ALT114U/L，Alb31g/L，Cr90μmol/L，空腹Glu8.6mmol/L。Wt55Kg，Ht168cm。

分析

1.这是一个常见的围手术期调血糖的病例。术前血糖控制目标：空腹及餐前8-10mmol/L，餐后2小时或随机血糖8-12mmol/L。

2.由于患者术后饮食受限，且存在肝功能异常风险，为避免低血糖，围手术期停口服降糖药，予皮下胰岛素方案控制血糖。患者体型偏瘦，既往口服药物控制血糖尚可，全天胰岛素总用量0.3-0.5U/Kg，基础胰岛素约占50%；

根据患者血糖谱建议方案：

甘精胰岛素10U睡前+门冬胰岛素6-6-6U三餐前。

若有静脉补液，液中按胰岛素（U）：葡萄糖（g）比例1：3-4添加普通胰岛素，根据液后血糖调整配比[14]。

3.患者术后可逐步过渡成口服降糖药。此外，患者乙肝多年、本次行肝段切除术，需警惕肝功能不全。肝脏在血糖的调节作用表现在餐后将血糖合成肝糖原，非进食状态促进糖异生。

肝脏疾病对血糖的影响表现在餐后出现严重高血糖，而空腹容易发生低血糖，治疗上以胰岛素为主。睡前建议长效胰岛素类似物，作用平稳无峰，不容易发生低血糖；餐前建议速效胰岛素类似物，作用快，消失快，低血糖发生风险低。

同时，饮食上建议分餐，每天5-6餐。将主餐中的1/4-1/5分到加餐中，这样可以避免主餐后血糖异常升高，同时防止低血糖，使患者全天血糖控制在相对平稳的状态，加餐时不必注射餐前胰岛素[15]。

血糖波动大的呼吸科病人

F/52，因真菌性肺炎住院。既往糖尿病10年，精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早12U晚12U+阿卡波糖50mgtid控制血糖，自述血糖控制欠佳。

入院查：HbA1c6.9%，空腹8.0-8.6mmol/L，早餐后2h12.8-16.7mmol/L，午餐后2h11.9-13.3mmol/L，晚餐后2h12.2-17.8mmol/L，睡前9.8-22.1mmol/L。生化：ALT9U/L，Alb44g/L，Cr66μmol/L，Glu5.6mmol/L。Wt70Kg，Ht159cm，BMI27.69kg/m2。

分析

1.患者血糖的特点是餐后血糖波动较大，但HbA1c不高，需警惕低血糖，或近期血糖升高，检测糖化白蛋白（GA）可协助判断。住院期间血糖控制目标：空腹及餐前6-8mmol/L，餐后2小时或随机血糖8-10mmol/L。

2.患者血糖波动大，首先应该去除相关诱因，如感染、应激、苏木精现象、黎明效应、胰岛素注射技术、注射部位皮肤吸收异常等，同时保持饮食、运动、降糖药物、胰岛素用量相对恒定，必要时需要患者详细记录每日饮食、体重和运动情况。

3.口服药方面，应选择低血糖风险较低药物，在无明显低氧风险的前提下，建议加用二甲双胍0.5gtid口服，最佳剂量为2.0g/d；继续阿卡波糖50mgtid口服。若加用二甲双胍4-5天后，血糖仍不达标，再根据血糖调整胰岛素剂量。

4.胰岛素治疗方案的调整应当采取缓慢、平稳的原则，避免低血糖和高血糖急性并发症，建议采用三短一长的治疗原则。但患者对每日注射次数有顾虑，可继续每日两次预混胰岛素。

目前HbA1c6.9%，暂维持目前剂量不变，积极控制感染。

若HbA1c大于7%，可改为一天三次预混胰岛素，午餐前从4-6U起始。根据早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前血糖调整早餐前30R剂量，每次约2U；根据晚餐后、睡前、凌晨3点、空腹血糖调整晚餐前30R剂量，每次约2U。

如果通过上述调整，在空腹/血糖达标的前提下，甚至出现了餐前低血糖，餐后血糖仍升高明显，可考虑将30R换为50R剂型。

消化科患者的血糖问题

M/58，因溃疡性结肠炎入院，甲强龙40mgqdiv治疗原发病。糖尿病8年，初期二甲双胍控制可，用药初曾有胃肠道反应，后耐受可，1年前调整方案为预混胰岛素70/30早餐前22U、晚餐前26U皮下注射，自述监测FBG6-7mmol/L，餐后血糖未监测。

目前进流食+安素，改用甘精胰岛素10U睡前+赖脯胰岛素10-14-16U三餐前皮下注射，监测血糖谱：空腹5.2-7.3mmol/L，早餐后14-16.5mmol/L，午餐后16.2-20.7mmol/L，晚餐后17.6-21.9mmol/L，睡前11.8-17mmol/L。生化：ALT12U/L，Alb33g/L，Cr53μmol/L，Glu4.8mmol/L。Wt52Kg，Ht163cm，BMI19.57kg/m2。

分析

1.患者预期寿命长，低血糖风险低，血糖控制目标可以较为严格，空腹4.4-6.0mmol/L，餐后6.1-7.8mmol/L，HbA1C小于6.5%。

2.患者消化系统疾病，近期饮食结构变化大，血糖波动大，且消化道情况尚不稳定，不建议住院期间应用口服降糖药物。

?首先需注意饮食规律，肠内营养制剂作为营养补充剂，也应尽量定时定量，采取两次正餐之间服用为宜。

?建议采取三短一长胰岛素治疗方案，根据血糖谱。对目前可调整赖脯胰岛素剂量为12-16-18U三餐前皮下注射。若空腹血糖升高可加量睡前长效胰岛素，根据餐后血糖调整餐前赖脯胰岛素剂量.

?如激素减量或调整饮食方案，及时调整胰岛素用量，警惕低血糖。若患者采用肠外营养，需考虑胰岛素持续静脉泵入。

3.患者长期应用糖皮质激素，需考虑糖皮质激素对血糖的影响，其机制包括胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退，类似于2型糖尿病。即使激素日剂量为泼尼松10mg也会出现类固醇糖尿病，其他影响因素包括激素类型、疗程、性别、家族史、肥胖、年龄。

糖皮质激素影响血糖的临床特点为：

病情发展较快

临床症状不明显

停用激素后部分可逆

对胰岛素治疗效果差异大

因多数患者每日早上应用激素，故血糖高峰多出现在午餐后至睡前，随激素剂量的改变血糖亦会有相应变化，仍然要动态监测血糖变化，防止血糖波动。治疗方面宜选用胰岛素治疗，可调节更为精细[16]。

4.待患者饮食稳定和除外应激因素后，如胰岛素用量不大，可考虑逐渐过渡至口服降糖药物。二甲双胍和α糖苷酶抑制剂常见的副作用为胃肠道反应，但该患者曾服用过二甲双胍，耐受尚可，因此在肠道情况稳定时并非绝对禁忌。预期单药治疗血糖难以达标，可联合胰岛素促泌剂[17]。口服药联合长效胰岛素也是选择之一。