心肺复苏和心脏性猝死预防 这些知识都记住了吗？

心脏性猝死（SCD）是指突然发生的心脏原因导致的心脏骤停，患者在症状出现后1小时内发生不可逆的生物学死亡。心肺复苏是每个医护人员的必修课。在在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，大连医科大学附属第一院杨延宗教授讲解了心肺复苏的要点以及SCD的一级和二级预防建议。

心脏性猝死概述

SCD的高发年龄在45～75岁，男性多于女性，多发于冬季，气温越低冠心病猝死发生越多。

SCD的长期危险因素包括：高血压、冠心病家族史、糖尿病、高脂血症、吸烟、超重、酗酒、不运动等；短期危险因素包括：6个月内的心肌梗死、梗死后心绞痛、各种器质性心脏病合并的心衰、心律失常。

SCD的病因包括：冠状动脉疾病、心律失常、心力衰竭、先天性疾病、心肌异常；诱因包括：情绪激动、过度体力活动、饱餐、吸烟、噩梦、性生活、外科手术、创伤麻醉、有创检查和介入、内窥镜等。

SCD分为：（1）心律失常型猝死：无致死性循环衰竭情况下，骤然意识丧失和脉搏消失；（2）循环衰竭型猝死：循环衰竭（如夹层破裂）或心肌泵衰竭（如心源性休克）所致；（3）不可分类的猝死。SCD绝大多数（88%）为心律失常型猝死，其中83%为恶性室性心律失常。

心脏骤停的机制包括：（1）室性快速性心律失常（室颤和室速），最常见；（2）缓慢性心律失常或心室停搏；（3）无脉性电活动，较少见。

心脏骤停的救治

救治的关键是5个“及早”，构成“生存链”：（1）及早呼救；（2）及早CPR；（3）及早除颤；（4）及早高级生命支持（ACLS）；（5）及早复苏后监护治疗。

1．高质量胸外按压

若无循环体征，应立即开始胸外按压。动作要点：

部位：掌根部位于患者胸骨中线与两乳头连线交点或胸骨下半部；

姿势：双手交叠，肘关节伸直，双上肢与患者水平面垂直；

深度：5～6cm（将患者置于硬质平面上）；

频率：100～120次/分；

回弹：避免倚靠患者胸廓，保证胸廓充分回弹；

按压/通气比：30:2，连续5组为一个循环；

建立高级气道（如气管插管）后，按压和通气可能不同步，通气频率为10次/分。

2．开放气道

开放气道前应先除去气道内异物：患者头偏向一侧，急救者一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出；或者用指套/纱布清除口腔中的液体分泌物。

开放气道的方法包括仰头-抬颏法和托颌法。

3．人工通气

每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分，可见胸廓上抬即可，切忌过度通气。建立高级气道后，实施连续通气的频率统一为6秒/次（10次/分）。

口对口人工呼吸：

确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，用口把患者的口完全罩住，呈密封状；

每次吹气应持续1秒以上，缓慢吹气，不可过快或过度用力；

未建立人工气道的成人，推荐500～600ml的潮气量。

4．电击除颤

除颤时机：室颤，无脉性室速；

首次电击能量：单相波除颤300J，双相波除颤120J或150J；

电除颤后立即CPR，连续做5组，2分钟后再次判断心律，必要时再次除颤；

心室静止（心电图呈直线）与肺动脉内膜剥脱术患者不可电除颤，应立即实施CPR

除颤的时机和成功率：

除颤的成功率随着时间延误而降低，每延误1分钟，存活率降低7%～10%，室颤通常在几分钟内转为心跳静止；

早期除颤（1分钟内）成功率为97%；

有报道，在没有除颤仪时，胸前叩击45%可恢复窦性心律。

重新评价：

单人：5个按压/通气周期（约2分钟）后，再次检查和评价，若仍无循环体征，立即重新进行CPR；

双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果；若有2名或更多急救者在场，应每2min更换按压者，避免因劳累降低按压效果。

何时停止CPR？

院前：

患者已恢复自主呼吸和心跳；

患者转移到其他医护人员或医院；

环境安全危及到施救者；

确定患者已死亡；

心肺复苏进行30分钟以上，检查患者仍无反应，无呼吸，无脉搏，瞳孔无回缩；

原则上院前不停止CPR。

院内：

经高级生命支持，仍无呼吸和循环；

致死性损伤或疾病，经各种救治措施无效；

有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证。

5．高级生命支持

6．心肺复苏药物的应用

（1）肾上腺素

2017AHA/ACC/HRS室性心律失常处理与心脏性猝死预防指南认为：心脏性猝死者行CPR时，有理由使用肾上腺素（每3～5分钟1mg）（IIb，A）；大剂量（每次＞1mg）的肾上腺素，不比标准剂量有益处（III，A）。

（2）胺碘酮

当CPR、2次电除颤及给予血管加压素后，室颤/无脉性室速仍持续时，应优先选用胺碘酮。初始剂量为300mg溶入20～30ml葡萄糖液，快速静推，3～5分钟后再推150mg，维持剂量1mg/min持续静滴6小时。

（3）利多卡因

仅作为无胺碘酮时的替代药物，初始剂量为1.0～1.5mg/kg静推。

（4）硫酸镁

仅用于尖端扭转型室速（IIb）和伴有低镁血症的室颤/室速；对于尖端扭转型室速，紧急情况下可用硫酸镁1～2g稀释后静注，5～20分钟注射完毕。

7．其他措施

积极补液，维持水电平衡；

纠正酸中毒：NaHCO3；

血气分析；

监护和评估。

心脏性猝死的预防

2017AHA/ACC/HRS室性心律失常处理与心脏性猝死预防指南指出，ICD是预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，但对于预期生存时间＜1年的患者不推荐植入ICD。既往从未发生持续性室性心律失常的患者，LVEF降低仍然是心脏性猝死的主要危险标志。