做好慢病管理与医保支付 这个地方用了这5招

当前，慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。为了更好地探讨慢性病门诊保障，进而完善中国特色的医疗保障制度，中国医疗保险杂志社于2018年10月19日在南京召开了以“医保门诊慢性病管理机制创新”为主题的第十四期医改北京论坛，以下内容根据深圳市罗湖区人民医院集团林锦春副院长的发言整理而得。

罗湖区面积较小，建成区面积为34.67平方公里，但是管理的人口有150多万，其中常住人口约100万，户籍人口接近60万。2017年罗湖区的GDP为2150亿元。罗湖医改从2015年2月开始，当时罗湖医改被写进区委、区政府的工作报告；2015年4月召开了罗湖区公立医院改革首次论证会，紧接着在同年的6月份，罗湖区出台了《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》，8月份成立了罗湖医院集团，该集团性质上属于事业单位的，公益性质不变。

一、罗湖区医改的具体措施

罗湖区医改的目标是让罗湖居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，为了实现上述目标，罗湖区在医院管理制度、分级诊疗及三医联动等方面做了大量工作。

（一）打造管理共同体，组建唯一法人代表的医院集团，促进医疗卫生资源上下贯通

2015年8月，罗湖区成立了一体化紧密型唯一法人代表的医院集团。从三甲医院到社区服务中心只有一个法定代表人，人财物高度统一，如资源中心，从三甲医院到社区服务中心都是资源共享，包括人员和财物；财务中心，每个医院均不设置财务科，只有一个报帐员，医院集团有统一的财务中心。建立了资源共享的平台，如影像中心，把所有的诊断医生都集中到平台，所有的机构只保留了技师，技师拍完片完成信息收集后传到诊断中心，实现信息的共享，包括社区也一样，社区诊断的水平和罗湖区三甲医院是同等水平的，如居民在社区拍一个X光片到三甲医院就不用再复查，间接地节省了居民的医疗支出。另外，对于诊断存在疑问的片子，集团可以对接到北大、中大或美国vRad公司，进行诊断和会诊。让罗湖居民足不出罗湖可以享受到全国顶级专家的会诊服务。这样的安排可以优化资源配置、避免重复建设、精简人员、提高效率和降低运营成本。2017年开始，集团也探索开办功能社康站深入到企业总部、学校、机关事业单位，与每一个单位进行签约管理，共同开展以“单位为健康管理单元”的健康管理模式。

（二）建立现代医院管理制度，提升治理能力和水平

改革前医院归属卫生部门、组织部门、人力资源部门、编制部门、财政部门等多部门管理，医改后罗湖区政府成立了理事会，直接对医院进行管理，现在整个医院只需要对理事会负责，医院具有独立运营管理权，医院的人员招聘、财务开支以及发展立项都按照章程办理，不再一一报各部门，只需报给理事会就可以了。而卫生部门只负责行业监管，不在参与医院相关人员的任免工作。其中，集团的总院长是由理事长提名的，经过理事会讨论决定后，由理事长聘任。各个副院长和各个中心的主任都是由总院长提名，经过理事长会通过后聘任。因此，当前医院整个管理框架相当于企业的董事会模式，当然区政府有一个监事会，由人大、政协和审计部门承担，对集团进行监管。因此，整个管理架构是去行政化和管办分离的，没有所谓的编制，如果做的不好，就可能随时被解聘。

（三）打造利益共同体，改革医保管理模式

与医保部门的衔接，在不改变目前医保支付方式下，创新医保管理模式，叫做总额目标管理结余留用模式。在以往的医保支付方式下，医院诊断的病人越多，获取的利润越多，或者说居民生病越多，医院收入越高。而罗湖医改后基金可以结余留用，医保部门给医院限定了几个前提条件，由集团进行签约，签约以后纳入集团管理。其前提条件是，不能选择性签约，不限制签约居民就医的地方，不改变目前医保支付方式。这就倒逼罗湖医院集团由以疾病为中心转向以健康为中心，所以对医院集团而言，一是只能做预防保健，因为医院无法控制患者的流向，只有居民真正少生病才能节省钱；二是医院只能依靠提高服务内涵，吸引签约居民来医院集团就诊。医保的总额往往依据上年的医保实际总额和增长率来计算；在年底结算的时候，依据当年的医保总额和实际费用对比，结余留用，超额合理分担。

（四）打造服务共同体，做实做强社康中心

为了推进分级诊疗，让更多的医疗服务下沉，罗湖区逐渐做大社康中心。一是加大投入，改善社康中心就医环境。二是多途径加强社区人才队伍，利用高薪吸引全科医生，当前罗湖区每万人口全科医生达到3.84名；同时集团也有一些医生下沉到社区服务中心，允许集团的专家到社康中心开设工作室。三是打造“基层检查、医院诊断”模式，社康与三甲医院检查“同质化”。提升基层的检查诊断，集团采购流动诊断车，采取预约方式，将检查的信息传回集团中心。同时，在社康中心看病的费用是三级医院的八折，引导居民就医下沉。四是药品保障和网络药师，全面提升社康中心药学服务能力。实现药品调剂的网上审方、自动发药，将药师从机械的药品调配工作中解放出来；社区临床药师和网络药师，破解社康中心缺少专业药师的难题；社康药品目录与医院药品目录保持一致，急需药品24小时内配送到位。五是建设以居民健康为核心的信息支持系统。六是以健康需求为导向，做实家庭医生签约服务。

（五）打造责任共同体，落实政府主体责任和创新补助机制

政府在补贴方面也做了一些创新，因为以前是依据编制进行补贴，目前是采取工作量补贴，比如在社区看一个基本诊疗，政府补贴37块钱，再也没有人头费的说法，在医院看一个基本诊疗补贴30块钱，这样的话政府的补贴机制上也可引导集团把一些资源下沉到社康。因为这种导向，所以集团既关注全人群，也关注整个生命周期，积极发动各部门联动，形成责任共担，多方共赢的模式。一是关注优生优育，婚前和孕前免费体检；二是关注儿童健康，实现教卫融合；三是关注健康教育，推广中医保健操；四是关注老年健康，实现医养融合；五是关注慢病管理；六是关注疾病防控，实行癌症早筛。

取得的成效

第一，分级诊疗水到渠成，社康中心诊疗量不断增加。社区诊疗量有明显上升，因为医院资源下沉到社区，所以社区诊疗量目前一直在上涨，罗湖区基本的门诊是在下降的。另外，上下转诊便利，集团范围内上下转诊都很通畅，需要的往上转，而出院的必须下转到社康团队，如果不转诊就办不了出院。

第二，预防保健成效初显。如今年上半年在全省和全市手足口病上升情况下，而罗湖区却下降了21.93%，这里面减少了很多手足口病小孩的发生，所以预防保健项目的效果非常好。另外，据第三方评估，近几年罗湖区的中小学生的健康素养明显上升。

第三，居民获得感明显增强，就医经济负担降低。以医保支付标准为例，罗湖区三甲人民医院是11922元，但是医院去年的消费是10157元，平均每个住院病人节省了1404，如果按照往年肯定把总额花完还会超出部分，希望明年医保给医院更高的额度，而现在因为整个医保的导向机制，让医院有控费的意向。

第四，慢病管理和预防保健取得一定成效。如医院鼓励签约居民打免费流感肺炎疫苗，医院买了200多万的流感肺炎疫苗给居民打，人群肺部感染住院率较去年有明显下降，这就节省了很多的医疗费用。

第五，居民满意度提升。居民对社康中心服务的满意度不断提高，社康中心2015年和2016年连续两年患者满意度全市第一，2017年家庭医生服务满意度全市第一。罗湖医院集团东门街道社康中心荣获“2017年全国优质服务示范社区卫生服务中心”称号。